Các hình thái tăng huyết áp thai kỳ
Phân loại theo “The National HBPEP Working Group (2000)”.
Tăng huyết áp mạn: khi huyết áp vượt quá 140/90 mmHg trước thai kỳ hoặc trước tuần thứ 20 của thai kỳ hoặc kéo dài tới 6 tuần sau sanh.
Tăng huyết áp thai kỳ: tăng huyết áp phát hiện lần đầu sau tuần lễ thứ 20 thai kỳ mà không có protein niệu. Một số trường hợp diễn tiến tiền sản giật, nếu không huyết áp sẽ trở về bình thường sau sanh được gọi là tăng huyết áp thoáng qua của thai kỳ. Nếu huyết áp vẫn tăng sau sanh được chẩn đoán tăng huyết áp mạn.
Tiền sản giật: tăng huyết áp phát hiện lần đầu sau tuần lễ thứ 20 thai kỳ với protein niệu hay có ít nhất 300mg/24 giờ.
Sản giật: những cơn co giật không thể quy cho những nguyên nhân nào khác, những cơn này xảy ra sau khi sanh 2 ngày trở lên.
Tiền sản giật trên nền tăng huyết áp mạn.
Những vấn đề trong chẩn đoán tiền sản giật
Một số vấn đề vốn có trong chẩn đoán hội chứng chưa rõ nguyên nhân dựa trên những dấu hiệu không chuyên biệt, chẳng hạn huyết áp ở một thai kỳ bình thường sẽ giảm trong tam cá nguỵệt đầu và giữa, có khuynh hướng về ngưỡng trước thai kỳ trong tam cá nguyệt cuối. Bởi vì phụ nữ tăng huyết áp mạn có huyết áp giảm nhiều hơn trong thai đầu, huyết áp của họ gia tăng theo sau ở thai kỳ kế có thể sẽ khởi phát tiền sản giật. Ngoài ra những người tăng huyết áp mạn có thể chưa ghi nhận protein niệu trước đó.
Nếu chỉ phát hiện sau tam cá nguỵệt giữa chẩn đoán tiền sản giật chắc chắn hơn.
Phân biệt giữa tăng huyết áp mạn và tiền sản giật là vấn đề quan trọng “tiền sản giật nhiều hơn tăng huyết áp; đó là một hội chứng toàn thân trong đó một số không tăng huyết áp, có những biến chứng có thể đe dọa tính mạng dù huyết áp chỉ tăng nhẹ”. Vấn đề xử trí tăng huyết áp và thai kỳ cũng như dự hậu thai kỳ trong tương lai thay đổi theo chẩn đoán, thậm chí tiền sản giật nhẹ có thể diễn tiến nhanh. Nếu được chẩn đoán và xử trí đúng nguy cơ cho cả mẹ lẫn con cải thiện tốt.
Phụ nữ nên được đánh giá trước khi có thai. Nếu tăng huyết áp việc điều trị cần loại trừ thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin. Khi có bệnh thận cần theo dõi cẩn thận tránh dự hậu không tốt.
Chẩn đoán tiền sản giật
Về sinh lý bệnh: bệnh nguyên tiền sản giật được chia 2 giai đoạn, ban đầu tưới máu bánh nhau không đủ, kế đến là phản ứng toàn thân của mẹ. Với những giả thuyết hiện hành, đây là sự di trú thiếu hụt lá nuôi phôi; giảm tưới máu tử cung – bánh nhau; sự kích thích bánh nhau và hội chứng của mẹ.
Phân biệt giữa tăng huyết áp mạn và tiền sản giật là vấn đề quan trọng
Phụ nữ có những yếu tố sau cần theo dõi sát:
– Thai lần đầu, tiền sản giật trước đó, có thai trên 10 năm kể từ lần sanh cuối, chỉ số cơ thể BMI ≥ 35, gia đình có mẹ hay chị đã từng mắc tăng HA thai kỳ, bệnh nhân nhẹ cân, huyết áp tâm trương ≥ 80mmHg, protein niệu ≥ 300mg/24 giờ, có thai nhiều lần.
– Tiền sử có tăng huyết áp, bệnh thận mạn, đái tháo đường trước đó; Tăng huyết áp dựa trên tiêu chuẩn 140/90mmHg của ít nhất 2 lần đo, cách nhau 6 giờ hoặc hơn.
– Protein niệu được định nghĩa ≥ 300mg/nước tiểu thu thập 24 giờ hoặc thu thập 2 lần ngẫu nhiên. Tỷ lệ protein – creatinin trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên là cách hợp lý loại trừ protein niệu đáng kể.
– Tăng acid uric máu cũng quan trọng như protein niệu trong xác định nguy cơ thai kỳ.
Tăng huyết áp xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ với protein niệu ở phụ nữ trẻ chưa từng mang thai được nghỉ đến tiền sản giật, đặc biệt có bệnh sử gia đình. Bệnh nhân thường không có triệu chứng nên việc chăm sóc trước khi sanh là cốt lõi để phát hiện những dấu hiệu sớm giúp ngăn ngừa những di chứng nguy hiểm khi hội chứng toàn phát.
Chẩn đoán quá đà
Mặc dù tử vong chu sinh toàn bộ lớn hơn với sự gia tăng huyết áp thoáng qua, khả năng chẩn đoán quá đà tiền sản giật đáng kể ở từng bệnh nhân theo Dekker & Sibai (2001) chỉ có 23 – 33% giá trị tiên đoán âm và 81 – 85% giá trị tiên đoán dương. Vấn đề đặt ra cần theo dõi cẩn thận ít nhất vài ngày đến vài tuần huyết áp và nhịp tim thai phụ ở tuần lễ thứ 18 thai kỳ trước khi bác sĩ lâm sàng quyết định chẩn đoán và điều trị.
Khoảng 15 – 20% phụ nữ tiền sản giật sẽ mắc bệnh lần nữa trong những thai kỳ sau đó
Mặt khác ngưỡng huyết áp không cao đáng kể nhưng thai phụ vẫn có thể co giật với huyết áp 160/110 mmHg. Theo báo cáo của National HBPEP Working Group (2000) hầu hết thai phụ diễn tiến chậm tiền sản giật từ mức độ nhẹ đến nặng. Số khác lại diễn tiến nhanh sang thể nặng trong vài ngày hoặc vài tuần. Trường hợp nặng diễn tiến đột ngột vào tiền sản giật nặng hoặc sản giật chỉ trong vài giờ đến vài ngày. Vì thế xử trí lâm sàng tiền sản giật thường quá đà với mục tiêu ngăn ngừa tử vong chu sinh cho mẹ trong thời gian mang thai.
Chẩn đoán phân biệt
Hầu hết thai phụ có biểu hiện tăng huyết áp mà không có những rối loạn nào khác bác bỏ tiền sản giật. Tiền sản giật có thể xảy ra 15 – 25% ở thai phụ có tăng huyết áp mạn. Chẩn đoán tiền sản giật đặt lên trên với những dấu hiện sau: Mới khởi phát hoặc tăng đột ngột protein niệu; Ở những thai phụ có tăng huyết áp và không có protein niệu trong giai đoạn đầu thai kỳ (< 20tuần); Ở những thai phụ có tăng huyết áp và có protein niệu trước 20 tuần; Gia tăng huyết áp đột ngột ở thai phụ có tăng huyết áp đã được kiểm soát tốt trước đó; Giảm tiểu cầu (< 100.000/mm3); tăng men gan ALT hay AST bất thường.
Những biểu hiện bệnh trở nặng
Đông máu nội mạch: tăng hoạt hoá tiểu cầu(-thromboglobulin), đông máu(phức hợp thrombin -antithrombin III), và tổn thương tế bào nội mạc (fibronectin and laminin) được đo tới 4 tuần trước khi khởi phát biểu hiện lâm sàng của tiền sản giật.
Hội chứng HELLP: một số diễn tiến biến chứng nặng hơn gọi là hội chứng HELLP liên quan tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu. Corticoid có thể hữu ích tuy nhiên việc giục sanh là cần thiết.
Dòng máu não: co giật có thể xảy ra mà không có biểu hiện của tiền sản giật: nhức đầu, mù kiểu vỏ, và xuất hiện dấu hiệu của bệnh não do tăng huyết áp. Co thắt mạch và phù não phản ánh sự gia tăng dòng máu do suy hệ thống tự điều hòa.
Magnesium sulfate được công nhận có vai trò phòng ngừa sản giật.
Tiêu chuẩn chẩn đoán tiển sản giật nặng
Bao gồm triệu chứng cơ năng như nhìn mờ, nhức đầu dữ dội, đau hạ sườn phải do chướng bao gan và triệu chứng thực thể như huyết áp > 160/110 mmHg trước và sau 6 giờ nghỉ ngơi; phù phổi; đột quỵ; mù kiểu vỏ; hạn chế phát triển trong tử cung.
Cận lâm sàng thấy Protein niệu > 5g/ngày; thiểu niệu < 500ml/ngày và/ hoặc creatinin/máu > 1,2mg; hội chứng HELLP; tổn thương gan với SGPT/ SGOT gấp 2 bình thường; giảm tiểu cầu < 100.000/mm; đông máu kéo dài hoặc giảm fibrinogen.
3 nguyên tắc xử trí
Việc chấm dứt thai kỳ luôn là điều trị thích hợp cho mẹ mà không lơ là đối với thai. Xử trí sản khoa của tiền sản giật dựa vào khả năng sống còn của thai nhi mà không có những biến chứng sơ sinh đáng kể.
Những thay đổi sinh lý bệnh cúa tiền sản giật nặng biểu hiện tưới máu kém dẫn tới rối loạn sinh lý mẹ và gia tăng bệnh tật cũng như tử vong chu sinh. Xử trí tiền sản giật bằng tăng bài niệu natri hoặc giảm huyết áp có lẽ gia tăng những thay đổi sinh lý bệnh quan trọng.
Những thay đổi bệnh sinh tiền sản giật thể hiện lâu dài trước khi có tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng. Những thay đổi không thể phục hồi này ảnh hưởng đến sức khỏe thai nhi trước khi có chẩn đoán lâm sàng. Nếu có cơ sở hợp lý xử trí khác hơn là chấm dứt thai kỳ để cho phép thai trưởng thành và cổ tử cung chín muồi.
Điều trị thuốc
Theo JNC-7 chọn lựa thuốc hạ áp phải an toàn cho mẹ, đường sử dụng tùy thuộc vào thời gian dự sinh và không ảnh hưởng lên tưới máu tử cung – nhau thai. Nếu trên 48 giờ mới sinh methyldopa uống được ưa chuộng vì an toàn. Labetalol uống là chọn lựa thay thế. Ức chế canxi cũng có thể chấp nhận trong khuôn khổ hạn hẹp. Nếu cuộc sanh sắp xảy ra cung cấp theo đường truyền có hiệu quả.
Phân tích gộp gồm 21 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng từ 1966 – 2002 gồm 893 phụ nữ được sử dụng những thuốc hạ áp tác dụng ngắn ở thai phụ có tăng huyết áp nặng. Hydralazine đi đôi với nhiều tác dụng phụ cho mẹ và thai nhi hơn nifedipine, isradipine hay labetalol (Magee et al., 2003).
Magnesium sulfate giúp ngăn ngừa cơn sản giật so sánh với cả placebo (Magpie Trial Collaborative Group, 2002) hoặc thuốc ức chế canxi (Belfort et al., 2003). Ngoài ra việc sử dụng magnesium sulfate bảo vệ thần kinh cho trẻ được sinh trước 30 tuần tuổi.
Điều trị tăng huyết áp nặng cấp tính trong tiền sản giật: Hydralazine 5mg TM, sau đó 10mg mỗi 20 – 30 phút, tối đa 25mg, lặp lại sau vài giờ khi cần thiết; Labetalol 20mg TM, 40mg sau 10 phút, thêm 2 liều 80mg mỗi 10 phút, tối đa 220mg; Nifedipine 10mg uống, lặp lại mỗi 20 phút tới liều tối đa 30mg. Cẩn thận khi sử dụng nifedipine với magnesium sulfate, có thể tụt huyết áp nhanh. Nifedipine tác dụng ngắn không được Cơ quan Quản lý Thực Dược phẩm Mỹ(FDA) công nhận trong xử trí tăng huyết áp; Sodium nitroprusside (khi thuốc khác thất bại) 0.25 µg/kg/phút tới liều tối đa 5µg/kg/phút. Ngộ độc cyanide có thể xảy ra cho thai nhi nếu sử dụng trên 4 giờ.
Kết quả lâu dài
Phụ nữ có tiền sản giật sau sanh sẽ có nguy cơ cao tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì (Berends et al., 2008). Hậu quả là họ sẽ mắc bệnh tim mạch và bệnh thận sau đó (Valdes et al., 2009). Nguy cơ tức thời các biến chứng nặng thấp, nếu được hướng dẫn và theo dõi thích hợp, họ có thể thay đổi cách sống tốt hơn nhờ trải nghiệm trong suốt thai kỳ trước đó.
Khoảng 15 – 20% phụ nữ tiền sản giật sẽ mắc bệnh lần nữa trong những thai kỳ sau đó. Khả năng nhiều hơn với người mang thai tuổi còn trẻ. Họ nên được theo dõi cẩn thận trong những thai kỳ theo sau, ngay ở tuần 12.
Dự phòng
Dekker and Sibai (2001) chia sự dự phòng thành 3 giai đọan:
Dự phòng nguyên phát hiển nhiên khó do không biết nguyên nhân. Tuy nhiên những yếu tố nguy cơ biết được có thể tránh đặc biệt có thai ở tuổi thiếu niên, giảm tình trạng béo phì cũng như đề kháng insulin, dinh dưỡng thích hợp, tránh đa thai.
Dự phòng thứ phát (cấp 2) liên quan việc nhận biết hội chứng càng sớm càng tốt đưa ra chiến lược tác động vào cơ chế bệnh sinh gồm aspirin liều thấp, acid folic, canxi, dầu cá.
Dự phòng thứ phát (cấp 3) thay đổi lối sống và điều trị như phác đồ xử trí.
Sản giật
Là một thể bệnh não do tăng huyết áp, trên MRI khởi đầu là hình ảnh phù não do mạch có thể phục hồi, diễn tiến đến thiếu máu hay nhồi máu não không hồi phục. Khoảng 1% thai kỳ ở các nước đang phát triển mắc sản giật.
Xử trí:
Việc chấm dứt thai kỳ được kéo dài cho đến khi khống chế được những cơn co giật, kiểm soát huyết áp, cân bằng nước và điện giải phù hợp. Với 245 trường hợp sản giật được điều trị theo tiêu chuẩn trên, chỉ một trường hợp mẹ chết, một trẻ sơ sinh sống sót với cân nặng lúc sinh 1.800 gram.
Dùng Magnesium sulfate kiểm soát các cơn co giật; Kiểm soát tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm trương 110mmHg) với truyền ngắt quãng hydralazine. Tránh lợi tiểu và những thuốc tăng áp lực thủy tĩnh. Giới hạn dịch nhập trừ khi mất dịch quá nhiều. Việc chấm dứt thai kỳ một khi những cơn co giật hết và phục hồi lại ý thức.
BS. ĐOÀN THỊ THANH NGUYÊT
