Kể cả khi bệnh nhân được phẫu thuật kịp thời, tỷ lệ tử vong xung quanh phẫu thuật cũng còn khá cao, khoảng 15-20%. Bệnh được coi là “thảm họa” trong các bệnh lý tim mạch.
Vai trò giải phẫu quan trọng của động mạch chủ
ĐMC là đường dẫn máu chính của cơ thể. Xuất phát từ tâm thất trái, ĐMC chạy theo hình vòng cung từ giữa ngực, đi dọc cạnh bên trái cột sống xuống bụng, tới vùng xương cùng thì kết thúc bằng cách chia làm hai nhánh động mạch chậu chạy xuống cấp máu cho hai chân. Như vậy, ĐMC có hai đoạn: đoạn ĐMC ngực và đoạn ĐMC bụng. Từ các đoạn này cho các nhánh cấp máu cho toàn bộ các cơ quan. Có thể ví hệ thống tuần hoàn giống như một hệ thống cấp nước, ở đó quả tim chính là trung tâm cấp nước với các máy bơm hoạt động liên tục không ngừng nghỉ, ĐMC là đường ống dẫn nước chính. Do vai trò giải phẫu quan trọng như vậy nên khi bị thương tổn sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng.
Phẫu thuật lóc tách ĐMC type A tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E.
Lóc tách thành động mạch chủ và nguy cơ tử vong tức thì
Thành ĐMC được cấu tạo rất bền vững để đảm bảo chịu được áp lực cao, liên tục trong suốt cuộc đời chúng ta (chính là huyết áp động mạch). Các nhà giải phẫu bệnh đã tìm hiểu và cho thấy nó được cấu tạo bởi 3 lớp tổ chức có tính chất mô học khác nhau (được đặt tên 3 lớp áo: ngoài, giữa và trong). Ba lớp này hòa quyện với nhau thành một tấm vững chắc là thành động mạch. Nếu vì một lý do gì đó phá hỏng cấu trúc thống nhất này, khả năng chịu lực bị đe dọa gây ra các biến chứng nghiêm trọng khó lường.
Một trong những bệnh lý nguy hiểm nhất là lóc tách thành ĐMC: lớp áo trong bị xé rách, dòng máu áp lực cao đi vào giữa các lớp làm thành động mạch bị tách làm đôi dẫn tới hậu quả: vỡ gây tử vong do sốc mất máu (giống như vỡ đường ống nước chính), thiếu máu các cơ quan do mảng thành mạch bị tách ra lấp kín các lỗ vào của nhánh mạch nuôi.
Tại sao lại là lóc tách động mạch chủ type A?
Bệnh lóc tách ĐMC được chia thành nhiều loại tùy theo vị trí thương tổn. Hai vị trí quan trọng nhất gây tử vong tức thì là mạch vành và mạch não (xuất phát đầu tiên ngay khi động mạch chủ đi ra từ tâm thất trái). Nếu thương tổn lóc tách chạm đến phạm vi của hai chỗ này thì bệnh được xếp loại A – loại nguy hiểm nhất (gọi là “lóc tách động mạch chủ type A”). Theo số liệu thống kê của các nhà khoa học được ghi trong bộ “Bách khoa về phẫu thuật” (Encyclopédie médico-chirurgicale: EMC): 50% tử vong trong vòng 48 giờ đầu tiên, 60% trong tuần đầu và tới 90% trong tháng đầu nếu không được phát hiện và xử trí. Bệnh được coi là “thảm họa” trong các bệnh tim mạch.
Nguồn cơn gây bệnh
Các yếu tố nguy cơ chính thường gặp gây lóc tách thành ĐMC là: xơ vữa động mạch (bệnh mắc phải, gặp ở người có tuổi), rối loạn bẩm sinh tổ chức cấu tạo nên thành mạch (ví dụ bệnh Marfan, thường gặp người trẻ) và tăng huyết áp. Khi cộng gộp hai yếu tố: thành mạch yếu và tăng huyết áp sẽ là quả bom làm bùng phát lóc tách bất cứ lúc nào nếu không được điều trị. Tình trạng của ĐMC lúc này giống như đường ống dẫn nước đã dùng lâu ngày, chất lượng ống đã xuống cấp lại lắp thêm bơm tăng áp.
Triệu chứng lâm sàng gặp nhiều nhất là đau ngực, triệu chứng sốc mất máu khi biến chứng thành mạch vỡ thường khó cứu; mất mạch cảnh, mạch chi khi lỗ vào các mạch này bị thương tổn, bệnh nhân có thể biểu hiện ở mức độ trầm trọng liệt nửa người, hôn mê, thiếu máu cấp tính chi; thiếu máu các tạng trong ổ bụng gây triệu chứng đau trướng bụng cấp tính – biểu hiện này rất nguy hiểm do tình trạng hoại tử ruột thường dẫn đến tử vong.
Phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt
Điều trị bệnh có nhiều phương pháp. Riêng đối với loại A phải chỉ định mổ cấp cứu không trì hoãn (điều đặc biệt của loại phẫu thuật này là rất hay xảy ra trong đêm). Phẫu thuật lóc tách ĐMC type A là một trong những phẫu thuật nặng nề, phức tạp nhất của mổ tim, có trường hợp phải phối hợp với đặt stent graft (được gọi là phương pháp hybrid) để giải quyết triệt để thương tổn. Bệnh nhân được gây mê toàn thân, cho ngủ thật sâu. Phẫu thuật viên sẽ phải thiết lập vòng tuần hoàn nhân tạo, lấy toàn bộ máu ra ngoài, dẫn vào hệ thống máy tim phổi nhân tạo để trao đổi ôxy sau đó bơm lại vào cơ thể (qua đường mạch máu ngoại vi: mạch nách, đùi) để nuôi dưỡng các cơ quan trong quá trình phẫu thuật.
Tiếp đó phẫu thuật viên sẽ xẻ dọc xương ức, mở rộng lồng ngực để bộc lộ quả tim và ĐMC. ĐMC ngực thương tổn và quả tim sẽ được biệt lập khỏi hệ thống tuần hoàn, một loại dung dịch đặc biệt bơm vào hệ thống động mạch vành làm tim ngừng đập và bảo vệ cơ tim trong suốt thời gian mổ. Các chiến lược bảo vệ các cơ quan khác (não, thận, ruột…) cũng phải được tính toán kỹ lưỡng. Thương tổn được xử lý bao gồm: thay hoặc sửa van tim, thay đoạn ĐMC ngực rách vỡ bằng mạch nhân tạo, cắm lại động mạch vành và các nhánh mạch nuôi cho não. Cuộc mổ kéo dài có thể tới hàng chục giờ đồng hồ, phải truyền rất nhiều máu và thuốc.
Phẫu thuật lóc tách ĐMC rất nặng nề và kéo dài vì phải xử lý nhiều thương tổn nguy hiểm phối hợp. Hơn nữa, việc khâu nối phải thực hiện trên nền ĐMC có bệnh lý viêm mủn rất khó khăn. Thường thời gian để cầm máu các miệng nối khá lâu, chảy máu sau mổ là một trong những nguyên nhân gây biến loạn nhiều nhất của phẫu thuật. Tỷ lệ tử vong, các loại tai biến của phẫu thuật thuộc loại cao nhất trong phẫu thuật tim, thời gian nằm viện kéo dài và thời gian hồi phục lâu, chi phí điều trị rất lớn. Chính vì vậy, việc dự phòng và ngăn ngừa bệnh lý của ĐMC ngực có ý nghĩa hết sức quan trọng. Trong đó, đặc biệt vấn đề phát hiện, kiểm soát và điều trị bệnh tăng huyết áp – nguy cơ tiềm ẩn của nhiều bệnh tim mạch nguy hiểm. Khi đã chẩn đoán lóc tách ĐMC ngực, người bệnh cần được chuyển ngay đến các bệnh viện có khả năng phẫu thuật, tránh phải qua nhiều tuyến trung gian, kéo dài thời gian làm nguy hiểm đến tính mạng.
ThS.BS. Nguyễn Công Hựu (Trưởng khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực, TTTM BV E)
