Tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu được áp dụng phổ biến và không mất thời gian nằm viện, chủ yếu dành cho những sỏi nhỏ. Về nguyên tắc, đây là phương pháp gián tiếp nên bên cạnh ưu điểm ít xâm hại, ít đau thì hiệu quả hết sỏi chỉ đạt từ 55 – 85% trong tổng số các trường hợp tán sỏi. Mặc dù đây là biện pháp điều trị khá an toàn, nhưng vẫn có những biến chứng nhất định mà người bệnh cần biết.
Những tổn thương do sỏi tiết niệu gây ra
Khi sỏi mới hình thành, chưa gây triệu chứng và các biến chứng, giai đoạn này thường kéo dài khoảng 2 năm. Do triệu chứng rất mờ nhạt, nên người bệnh thường không để ý. Ở giai đoạn này, nếu phát hiện và điều trị nội khoa có hiệu quả đến 80%. Khi sỏi đã tắc nghẽn không di chuyển, thì đã có triệu chứng và một số biến chứng như giãn đài bể thận, chưa gây biến chứng nặng (có thể hồi phục chức năng thận sau lấy sỏi). Các triệu chứng rõ ràng như đau và tiểu ra máu do sỏi có tắc nghẽn gây ứ niệu, các biến chứng rất nhẹ, nếu phát hiện ta áp dụng các phương pháp ít sang chấn can thiệp rất có hiệu quả có lợi cho người bệnh.
Khi sỏi đã gây biến chứng nặng (nhiễm khuẩn, ứ niệu, ứ mủ thận, mất chức năng thận, viêm thận bể thận xơ teo) thì việc xử trí phức tạp hơn và có thể gây suy thận. Mỗi giai đoạn đều có những đặc thù riêng, cần có thái độ xử trí thích ứng, kịp thời mới mang lại kết quả điều trị tốt nhất với hai mục đích: loại trừ sỏi ra khỏi đường tiết niệu và các biến chứng của nó; tái lập sự thông thoáng của đường tiết niệu và ngăn ngừa sỏi tái phát.
Sỏi gây tổn thương trên hệ tiết niệu theo 3 phương thức cơ bản: phương thức chèn ép tắc nghẽn, phương thức cọ sát cắt cứa và phương thức nhiễm khuẩn.
Phương thức tắc nghẽn là phương thức tác động phổ biến nhất, nguy hiểm nhất tới hình thể và chức năng của thận. Khi sỏi ở những vị trí dễ gây ứ tắc (bể thận, niệu quản), tuỳ theo kích thước và hình thể sỏi có thể gây nên ứ tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn, cấp tính hay mạn tính và gây tăng áp lực phía trên sỏi. Nếu tắc đột ngột hoàn toàn, áp lực xoang thận tăng cao, làm tăng áp lực thuỷ tĩnh ở bao Bowmann, do đó làm triệt tiêu áp lực lọc và thận sẽ ngừng bài tiết. Nếu hiện tượng này xảy ra ở hai bên hệ tiết niệu, bệnh nhân sẽ rơi vào tình trạng vô niệu do sỏi. Nếu tắc nghẽn xảy ra không hoàn toàn và mạn tính, áp lực xoang thận tăng lên từ từ làm dãn dần xoang thận, nhu mô thận mỏng dần, dung tích đài bể thận tăng lên đến hàng trăm, thậm chí hàng ngàn mililit. Lúc này nhu mô thận bị teo đét, xơ hoá và chức năng thận sẽ bị mất. Niệu quản trên sỏi cũng bị dãn to, có khi đường kính lên đến 20-30mm, gây mất nhu động và xơ hoá niệu quản. Nếu sỏi ở đài thận, gây nghẽn cục bộ tại thận, sẽ dẫn đến ứ niệu, dãn từng nhóm đài gây mất chức năng từng phần của thận.
Kiểm tra phim đánh giá mức độ sỏi.
Sỏi tiết niệu, nhất là sỏi cứng, gai góc (sỏi oxalat, sỏi urat) có thể cọ sát, cứa rạch vào tổ chức thận niệu quản gây chảy máu kéo dài trong hệ tiết niệu. Thương tổn tổ chức một mặt tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệu phát triển, mặt khác sẽ khởi động cho quá trình phát triển xơ hoá ở nhu mô thận và ở thành ống dẫn niệu. Kết quả sẽ ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng thận cũng như làm hẹp dần đường dẫn niệu, càng làm nặng thêm tình trạng bế tắc.
Sự tắc nghẽn và các tổn thương tổ chức trên hệ tiết niệu là những yếu tố thuận lợi để phát triển nhiễm khuẩn niệu. Nhiễm khuẩn niệu gây phù nề, chợt loét sâu sắc hơn, đẩy nhanh quá trình xơ hoá, hoại tử tổ chức thận và thành ống dẫn niệu. Kết cục cũng dẫn đến tổn thương chức năng và hình thể thận và niệu quản.
Những phương thức tác động kể trên của sỏi, thường đan xen, phối hợp với nhau theo các mức độ tuỳ thuộc vào kích thước, hình dạng, số lượng, vị trí của sỏi để dẫn đến hậu quả cuối cùng của bệnh sỏi là phá huỷ chức năng thận, biến dạng hệ thống tiết niệu. Đó là những tổn thương nghiêm trọng có thể dẫn đến tử vong cho người bệnh.
Tán sỏi tiết niệu ngoài cơ thể được thực hiện như thế nào?
Dưới gây mê toàn thân hoặc tiền mê giảm đau, bệnh nhân được nằm trên máy tán sỏi. Phần lưng tương ứng với vị trí của sỏi được đặt tiếp xúc với bóng của nguồn phát sóng xung kích. Với định vị của Xquang, bác sĩ điều khiển sóng xung kích hội tụ chính xác vào viên sỏi và phát xung để tán sỏi. Trung bình mỗi liệu trình điều trị thường sử dụng không quá 3000 nhịp sóng xung kích để bảo đảm an toàn tối đa cho nhu mô thận nhưng đồng thời vẫn tán vỡ được sỏi. Trong quá trình tán, sỏi luôn di động theo nhịp thở, do vậy nếu không giữ được nhịp thở sâu và đều thì số lần sóng xung kích bắn trượt sẽ tăng lên kéo theo hiệu quả vỡ sỏi giảm đi.
Tán sỏi ngoài cơ thể dùng để chữa bệnh sỏi thận, sử dụng sóng xung kích hội tụ vào viên sỏi để tán vỡ nó. Như vậy hiệu quả phụ thuộc vào công suất máy và độ rắn của viên sỏi. Nói chung, bác sĩ sử dụng công suất tán sỏi thấp hay cao phụ thuộc vào độ rắn của sỏi dựa theo thông số về độ cứng của sỏi trên Xquang. Ngoài ra, hiệu quả tán sỏi còn phụ thuộc theo vị trí của sỏi: sỏi đài thận, bể thận thường dễ tán vỡ hơn so với sỏi niệu quản. Khoảng cách từ da đến viên sỏi (bệnh nhân càng béo thì hiệu quả tán sỏi càng thấp).
Sau khi được tán vỡ, các mảnh sỏi phải tự đào thải ra ngoài theo nước tiểu và như vậy, hiệu quả lại phụ thuộc vào sự thông suốt của đường tiết niệu; kích thước các mảnh sỏi đã được tán vỡ phải lọt qua được lòng niệu quản và thận phải còn có khả năng tiết ra nước tiểu. Với những sỏi ở đài dưới thận, khả năng tự đào thải mảnh sỏi vụn phụ thuộc nhiều vào góc giữa trục đài thận với trục bể thận. Trên thực tế, không ít trường hợp sỏi đài dưới đã được tán vỡ song vẫn đọng lại không đào thải ra được. Sự thông suốt của niệu quản đóng vai trò quyết định cho sự đào thải của mảnh sỏi, do vậy, việc đánh giá tình trạng toàn bộ đường tiết niệu là yếu tố cần thiết khi đưa ra chỉ định tán sỏi.
Lựa chọn chỉ định trong tán sỏi tiết niệu ngoài cơ thể
Chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể có ảnh hưởng lớn đến kết quả và tránh được các biến chứng, mà đáng sợ nhất là tắc nghẽn niệu quản gây cơn đau quặn thận khủng khiếp hoặc đợt nhiễm khuẩn bùng phát gây nhiễm khuẩn huyết.
Một chỉ định đúng đắn phải dựa trên sự phân tích tổng hợp các yếu tố thông qua xét nghiệm; chẩn đoán hình ảnh về kích thước, độ rắn, vị trí của sỏi; sự thông suốt của đường tiết niệu cũng như các bất thường giải phẫu; chỉ số cơ thể; chức năng thận; tình trạng nhiễm trùng tiết niệu… Tuyệt đối không được lạm dụng mở rộng chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể để tránh những biến chứng đáng tiếc xảy ra. Các chỉ định cụ thể là:
Chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng: Sỏi niệu quản kích thước 0,6 cm – 2,5 cm; Sỏi niệu quản nhỏ < 0,5 cm nhưng điều trị nội khoa 1 tuần không cải thiện lâm sàng, sỏi không di chuyển xuống vị trí thấp hơn, sỏi trên vị trí hẹp niệu quản, sỏi trên polype; Sỏi niệu quản trên vị trí sa lồi niệu quản. Tại cơ sở y tế có trang bị dụng cụ soi niệu quản ống cứng thì có thể tán nội soi ngược dòng ở vị trí niệu quản 1/3 trên với nữ giới dù vị trí gần sát bể thận. Còn nam giới nên áp dụng với sỏi ở vị trí thấp hơn. Đương nhiên nếu có ống soi mềm thì chỉ định tán sỏi tiết niệu không còn quan trọng vị trí của sỏi nữa.
Chống chỉ định đối với bệnh nhân có hẹp niệu đạo ở nam giới; bệnh nhân nhiễm trùng tiết niệu nặng (nên điều trị cho hết rồi tán sỏi); bệnh nhân hẹp niệu quản đoạn dài dưới sỏi; Bệnh nhân mắc rối loạn đông máu.
Biến chứng có thể xảy ra: Dù tán sỏi niệu quản khi sử dụng laser hạn chế tối đa các biện chứng, tai biến, nhưng vẫn có thể gặp như: Thủng niệu quản, không đặt được ống soi để tiếp cận được sỏi, sốt, đi tiểu ra máu sau mổ, đau sau mổ.
Những lưu ý sau tán sỏi thận ngoài cơ thể
Sau tán sỏi, bệnh nhân có thể đau nhẹ vùng lưng và đái máu thoáng qua, thường không cần phải dùng thuốc. Bệnh nhân cần ăn nhẹ, uống 2-3 lít nước mỗi ngày. Các mảnh sỏi sẽ được đào thải qua nước tiểu. Việc đánh giá hiệu quả tán sỏi chỉ thực sự rõ ràng qua phim chụp kiểm tra sau 1 tháng. Nếu có sốt hoặc cơn đau quặn thận hay các biểu hiện bất thường khác cần được khám chuyên khoa tiết niệu ngay.
Chăm sóc sau tán sỏi: Bệnh nhân nên nằm tại giường, không nên ngồi dậy để tránh đau đầu do tác dụng phụ của thuốc gây tê tủy sống. Bệnh nhân có thể ra viện ngay sau tán, nhưng nên nằm viện 1 – 2 ngày để theo dõi. Ngoài ra cần uống thuốc theo đúng chỉ định của bác sĩ, bao gồm các thuốc kháng sinh, thuốc giảm co thắt, thuốc giảm đau và tái khám đúng hẹn.
BS. Minh Trần
