Nguyên nhân gây viêm ruột thừa gồm: tắc ruột thừa, nhiễm khuẩn ruột thừa và tắc nghẽn các mạch máu của ruột thừa; nguyên nhân thứ ba thường là hậu quả của hai nguyên nhân trước. Thực tế, hầu hết bệnh nhân đến bệnh viện khám là do triệu chứng đau bụng. Trên lâm sàng, có nhiều thể bệnh khác nhau cần lưu ý.
Bệnh viêm ruột thừa trên thực tế lâm sàng bao gồm những thể khác nhau. Mỗi thể bệnh lâm sàng có các đặc điểm riêng biệt nhưng việc chẩn đoán xác định căn cứ vào các dấu hiệu toàn thân như sốt 38 – 390C, mạch nhanh; có dấu hiệu cơ năng đau đột ngột ở hố chậu phải, cơn đau ngày càng tăng, buồn nôn và nôn, chán ăn và táo bón; khám thấy có dấu hiệu thực thể ở bụng với phản ứng thành bụng hoặc co cứng thành bụng khu trú ở hố chậu phải, điểm đau khu trú rõ rệt ở điểm Mac Burney hoặc điểm Lanz; biểu hiện này gọi là tam chứng viêm ruột thừa của Dieulafoy; có thể thấy tăng cảm giác ở da và thường hay thay đổi, đôi khi gập đùi chân phải lên bụng thì gây đau. Thăm khám trực tràng hoặc thăm khám âm đạo có thể ghi nhận người bệnh đau bên phải. Xét nghiệm thấy bạch cầu tăng trên 10.000/mm3 máu với sự gia tăng của bạch cầu đa nhân.
Vị trí đau ruột thừa
Nhiễm độc của viêm ruột thừa
Ruột thừa bị hoại tử khu trú hoặc lan tỏa do vi khuẩn yếm khí gây nên trên thể trạng bệnh nhân suy yếu. Các dấu hiệu toàn thân rầm rộ nhưng dấu hiệu ở bụng lại kín đáo. Trường hợp này nếu không được phát hiện, chẩn đoán, xử trí can thiệp phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa kịp thời và điều trị kháng sinh mạnh, hồi sức tích cực thì sẽ có nguy cơ dẫn đến tử vong. Tổn thương về giải phẫu bệnh thường không phù hợp với tình trạng toàn thân, khi mổ thấy ruột thừa có một mảng nhỏ hoại tử ở đầu hoặc vẻ bề ngoài chỉ thay đổi ít nhưng mở lòng ruột thừa ra thấy niêm mạc bị hoại tử toàn bộ. Triệu chứng toàn thân được thể hiện hội chứng sốt nhiễm khuẩn nhiễm độc ngay từ đầu. Về tuần hoàn ghi nhận triệu chứng mạch nhỏ, nhanh từ 130 – 140 lần/phút, đập không đều, có khi không bắt được; sau đó bị tụt huyết áp và trụy tim mạch; tình trạng mạch là yếu tố cần thiết giúp cho việc chẩn đoán và điều trị kịp thời. Về hô hấp, ghi nhận triệu chứng khó thở, nhịp thở không đều, cánh mũi phập phồng, môi tím tái. Về thân nhiệt, thấy triệu chứng sốt nhẹ hoặc giảm thân nhiệt, ít khi có sốt cao và sốt rét run. Về tình trạng vận mạch, thấy vẻ mặt lờ đờ, tím tái, mắt trũng, các đầu chi tím và lạnh. Triệu chứng ở bụng không rõ rệt, bụng xẹp hoặc hơi trướng, nắn không đau dữ dội, phản ứng thành bụng khó thấy, không bao giờ có co cứng thành bụng. Thăm khám trực tràng thấy bình thường. Với tính chất nguy kịch đối với thể bệnh nhiễm độc của viêm ruột thừa, biện pháp can thiệp có hiệu quả nhất là phải chẩn đoán sớm và xử trí điều trị kịp thời.
Viêm ruột thừa ở trẻ còn bú
Thể bệnh này hiếm gặp nhưng rất khó chẩn đoán, bệnh thường có diễn biến xấu nhanh chóng vì ở nhóm tuổi này sức đề kháng của cơ thể đối với tình trạng nhiễm khuẩn kém. Trẻ bị đau bụng nhưng rất khó biết điểm đau, cường độ đau và thời gian đau. Tiêu hóa bị rối loạn với triệu chứng nôn, bụng trướng, có khi tiêu chảy. Phần lớn các trường hợp bị sốt cao trên 390C. Do tính chất lâm sàng và diễn biến đặc biệt của viêm ruột thừa ở trẻ còn bú nên khi khám bụng phải rất cẩn thận. Phải khám ngay trẻ được bế trên tay người mẹ, khi nắn bụng cần so sánh thật kỹ giữa bên trái và bên phải, chú ý dấu hiệu đau dội lên khi giảm đột ngột áp lực nắn. Trường hợp nghi ngờ nên tiêm bắp hay thụt hậu môn một ít thuốc barbiturique để khám chính xác. Nếu khám trẻ lúc đang ngủ, khi nắn bụng bên trái trẻ vẫn ngủ yên nhưng chỉ nắn nhẹ bên phải thì trẻ thức ngay hoặc giẫy giụa và phải nghĩ ngay đến viêm ruột thừa. Ở trẻ đang bú, có thể dựa vào hình ảnh phim chụp X-quang không chuẩn bị để giúp thêm cho việc chẩn đoán xác định với hình ảnh tắc ruột do viêm ở ngã ba hồi-đại tràng hoặc hình hoa thị ở hố chậu phải. Tóm lại, đối với trẻ còn bú nếu thấy quấy khóc, mất ngủ đêm, xanh tái, sốt cao, nôn, tiêu chảy, bụng trướng…; sau khi dùng thuốc ngủ nắn bụng bên phải thấy trẻ giẫy giụa, nếu loại trừ các viêm nhiễm về tai mũi họng hoặc viêm phổi, tiêu chảy nhiễm trùng, viêm màng não và viêm đường tiết niệu… kết hợp với kết quả hình ảnh của phim chụp X-quang không chuẩn bị thì có thể chẩn đoán xác định viêm ruột thừa.
Diễn biến lâm sàng viêm ruột thừa ở trẻ em xảy ra xấu và nhanh, sớm có triệu chứng viêm màng bụng
Viêm ruột thừa ở trẻ em
Trường hợp này thường gặp nhiều hơn ở trẻ còn bú. Diễn biến lâm sàng xảy ra xấu và nhanh, sớm có bệnh cảnh triệu chứng viêm màng bụng. Trong chẩn đoán phải loại trừ trường hợp viêm phổi và viêm mạng bụng tiên phát do phế cầu khuẩn. Thực tế thường gặp nhất là trường hợp bệnh lý có hai thì: thì thứ nhất với triệu chứng cơn đau ruột thừa cấp tính ít có dấu hiệu màng bụng, sau đó thuyên giảm, yên lặng; thì thứ hai với triệu chứng viêm màng bụng toàn thể, toàn trạng suy sụp nhanh chóng trong vòng vài giờ nên khá nguy hiểm nếu không được phát hiện, chẩn đoán và xử trí can thiệp phù hợp.
Viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai
Rất ít khi xảy ra nhưng khó phát hiện, chẩn đoán hơn đối với với người phụ nữ bình thường. Bệnh thường có diễn biến xấu, nhanh với các biến chứng như: thủng và viêm màng bụng ruột thừa, sảy thai, đẻ non. Ở giai đoạn 3 tháng đầu của thời kỳ mang thai, hiện tượng nôn nhiều do viêm ruột thừa dễ gây nhầm lẫn với rối loạn ốm nghén. Khi đau vùng chậu, có thể do tư thế phát triển bất thường của thai hoặc viêm bể thận, giãn khớp và gây đau. Khi thai đã lớn, điểm đau có thể ở hố chậu phải hoặc ở thượng vị hay quanh rốn. Người bệnh có thể không nôn, không sốt; khi khám gặp khó khăn vì tử cung lớn che mất ruột thừa hoặc đẩy ruột thừa ra khỏi vị trí bình thường; nắn thấy đau dọc bên phải tử cung, có thể ấn tử cung từ phía trái sang sẽ gây đau bên phải. Ngoài ra, đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng bên trái, hai chân hơi co để tử cung rời xa vùng ruột thừa giúp kiểm tra hố chậu phải dễ dàng hơn.
Viêm ruột thừa ở người cao tuổi
Cũng ít gặp, trường hợp này phát hiện, chẩn đoán hơi khó và xử trí can thiệp phẫu thuật thường muộn. Do đó, theo các nhà khoa học, viêm ruột thừa ở người cao tuổi có tỉ lệ tử vong cao hơn từ 8 – 16 lần so với người còn ít tuổi. Thực tế thường gặp hai thể bệnh trên lâm sàng: thể tắc ruột có kèm sốt không rõ nguyên nhân và thể khối u có thể nắn thấy ở vùng hố chậu phải hoặc thăm khám trực tràng phát hiện, mổ ra thấy ruột thừa có hình chùy. Ở người cao tuổi, viêm ruột thừa thường kết hợp với nhiều bệnh khác như: phổi, tim, nội tiết… nên cũng đã góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong.
Viêm ruột thừa tắc ruột
Viêm ruột thừa tắc ruột xảy ra có thể do ruột thừa nằm ở mạc treo trước hoặc sau hồi tràng hoặc do những quai tiểu tràng cuối dính vào ruột thừa đã làm mủ. Hội chứng tắc ruột diễn biến từ từ kèm theo sốt cao trên 390C; đau ít, táo bón bất thường, trướng bụng. Chụp phim X-quang không chuẩn bị thấy có bóng hơi, mức nước nhỏ ở tiểu khung hoặc bóng hơi hồi tràng nhưng không thấy bóng hơi đại tràng phải.
Tránh ăn quá nhiều thịt và rất ít rau
Viêm ruột thừa sau manh tràng
Bệnh nhân thường đến cơ sở y tế muộn với hội chứng nhiễm khuẩn, có thể nôn hoặc buồn nôn, sốt cao. Khám hố chậu phải thấy đau nhẹ nhưng khám điểm trên mào chậu hoặc hố thắt lưng thì bệnh nhân lại rất đau, có khi chân phải không duỗi thẳng được như viêm cơ đáy chậu. Thăm khám trực tràng có thể thấy đau bên phải.
Viêm ruột thừa ở tiểu khung
Thường có các dấu hiệu đi tiểu rắt, tiểu buốt. Thăm khám trực tràng thấy túi cùng Douglas đau, có khi thấy một khối nhỏ ở thành phải trực tràng. Ở phụ nữ phải phân biệt với viêm phần phụ hay có thai ngoài tử cung đe dọa vỡ.
Viêm ruột thừa dưới gan
Trong trường hợp này do manh tràng quay chưa hết trong cấu tạo cơ thể, vẫn còn nằm ở vị trí dưới gan nên rất khó phát hiện, chẩn đoán.
Viêm ruột thừa trong bao thoát vị
Có biểu hiện hội chứng thoát vị cấp tính như bị nghẹt kèm theo sốt. Cần phân biệt với trường hợp viêm màng bụng túi thoát vị, mủ từ ổ bụng vào túi thoát vị do tổn thương trong ổ bụng, đặc biệt là viêm ruột thừa trong bao thoát vị.
Viêm ruột thừa do ký sinh trùng
Đây là trường hợp viêm ruột thừa do giun chui vào ruột thừa gây viêm. Trường hợp này thường gặp ở những bệnh nhân có nhiều giun và tẩy giun không đủ liều. Bệnh nhân thường lên cơn đau dữ dội ở hố chậu phải sau khi tẩy giun, có triệu chứng sốt nhẹ hoặc không sốt. Khám hố chậu phải thấy đau nhưng có phản ứng thành bụng nhẹ. Khi phẫu thuật có thể thấy ruột thừa ngọ nguậy, cắt ruột thừa ra có thể thấy giun đũa ở bên trong; có trường hợp thấy điểm hoại tử ở ruột thừa và giun đũa đang chui ra từ đó.
Viêm ruột thừa do amíp
Trường hợp này hiếm gặp và thường xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh lỵ amíp. Việc phát hiện và chẩn đoán rất khó khăn vì dễ nhầm lẫn với viêm manh tràng. Chỉ khi phẫu thuật mới xác định được viêm ruột thừa đơn thuần hay kèm với cả viêm manh tràng. Xử trí cắt bỏ ruột thừa bị viêm nếu tổn thương ruột thừa rõ rệt mà tổn thương manh tràng không trầm trọng hoặc có thể không cắt bỏ ruột thừa mà chỉ dẫn lưu và điều trị nội khoa nếu tổn thương manh tràng lớn để tránh tình trạng bục mỏm ruột thừa sau phẫu thuật.
Viêm ruột thừa do lao
Thường có hội chứng viêm ruột thừa cấp tính hoặc bán cấp tính. Phẫu thuật thấy ruột thừa sưng to và rải rác có những hạt màu trắng ngà. Có hạch to ở mạc treo, manh tràng có thể dày và cứng, có dịch trong ổ bụng ít hay nhiều. Xét nghiệm giải phẫu bệnh thấy có hình ảnh lao. Nếu bệnh nhân không được điều trị bằng thuốc chống lao tích cực thì có thể bị bục mỏm ruột thừa và bị rò.
Viêm ruột thừa do thương hàn
Rất hiếm gặp, có thể xảy ra trước thời kỳ toàn phát của bệnh thương hàn. Biểu hiện lâm sàng với triệu chứng như viêm ruột thừa bình thường và cách xử trí can thiệp cũng giống trường hợp bình thường, có thể xảy ra ở tuần thứ ba của diễn biến bệnh. Ở bệnh nhân mắc bệnh thương hàn, nếu thấy đau hố chậu phải, có một ít phản ứng thành bụng, bụng trướng lên, mạch nhanh thêm, bạch cầu không giảm mà tăng lên, toàn trạng suy sụp nhanh… phải nghĩ đến viêm ruột thừa. Lưu ý khi phẫu thuật phải kiểm tra kỹ xem có kèm với thủng hồi tràng không.
Viêm ruột thừa của các bệnh truyền nhiễm khác
Rất khó phát hiện và chẩn đoán vì một số bệnh truyền nhiễm như sởi, tinh hồng nhiệt… ở giai đoạn đầu có đau bụng và thường các dấu hiệu lâm sàng khá nghèo nàn.
Viêm màng bụng ruột thừa tức thì
Thường xảy ra rất đột ngột ở trẻ em và người cao tuổi, không có biểu hiện của triệu chứng viêm ruột thừa cổ điển, người bệnh đau dữ dội như dao đâm ở quanh rốn, thượng vị, hố chậu phải. Khi cựa mình, ho hoặc chạm nhẹ vào thành bụng thì bệnh nhân cũng kêu đau. Sốt cao đến 390C, toàn trạng suy sụp, sau đó co cứng toàn bụng nhưng nặng nhất ở hố chậu phải. Nếu can thiệp phẫu thuật chậm sẽ bị tắc ruột do liệt, làm cho tình trạng viêm ruột thừa nặng thêm dẫn đến tử vong. Ở những bệnh nhân này dễ nhầm lẫn với các trường hợp thủng dạ dày, viêm túi mật hoặc viêm tụy cấp tính.
Lời khuyên của thầy thuốc
Cùng với sự phát triển của xã hội công nghiệp và tình hình tập trung dân cư ở thành phố ngày càng cao đã tạo điều kiện thuận lợi để bệnh viêm ruột thừa xảy ra ngày càng nhiều. Vì vậy, để phòng bệnh viêm ruột thừa, nên tránh ăn quá nhiều thịt và rất ít rau, phải vận động cơ thể thường xuyên, tránh táo bón, giữ gìn vệ sinh ăn uống và sử dụng nhà vệ sinh đúng quy cách, phòng chống các bệnh ký sinh trùng đường ruột… Đồng thời, lưu ý một vấn đề quan trọng là phải phát hiện, chẩn đoán sớm và xử trí can thiệp phẫu thuật kịp thời khi đã bị viêm ruột thừa để phòng ngừa biến chứng. Để thực hiện được điều này, cần đến cơ sở y tế khám bệnh mỗi khi thấy đau bụng, nhất là đau vùng hố chậu phải kèm theo sốt để có thể can thiệp phẫu thuật sớm trước 6 giờ nếu bị viêm ruột thừa. Nên nhớ rằng, viêm ruột thừa là một bệnh nhất thiết phải xử trí can thiệp bằng biện pháp phẫu thuật sớm, không được tự chữa bệnh bằng thuốc kháng sinh hoặc thuốc giảm đau.
TTƯT.BS. NGUYỄN VÕ HINH
