Trong các bệnh nhiễm khuẩn ở gan mật thì áp-xe gan là một trong những bệnh tương đối phổ biến ở nước ta. Có nhiều nguyên nhân gây ra căn bệnh này như do vi khuẩn, nấm, ký sinh vật… Trong phạm vi bài này chúng tôi chỉ đề cập đến hai loại áp-xe gan chủ yếu và điển hình hay gặp ở nước ta, đó là áp-xe gan do amip và áp-xe gan do vi khuẩn.
Áp-xe gan do amip
Bệnh do amip ở nước ta khá phổ biến bởi khí hậu nhiệt đới, thích hợp cho sự phát triển của amip. Bệnh do amip chủ yếu là ở ruột đại tràng, có thể gây thành các vụ dịch, trong một số ít trường hợp, amip có thể chui qua thành ruột đến gan gây áp – xe gan, đây là áp-xe phổ biến nhất, chiếm khoảng 80% trường hợp áp- xe gan ở nước ta.
Ổ áp – xe trong gan
Tác nhân gây bệnh
Entemoeba vegetative histolytica, thể này ăn hồng cầu và là thể gây bệnh. Thể này lại phân thành hai thể nhỏ:
– Thể nang hoặc kén có thể sống lâu trong môi trường thiên nhiên, 15 ngày ở nước 18ºC, 10 ngày trong phân, 24 giờ ở môi trường khô, loại này kháng với nhiều hoá chất và dịch dạ dày, tuy nhiên thể này không gây thành dịch.
– Thể vegetatative luôn thay đổi hình dạng, trong môi trường tự nhiên nó rất yếu nhưng rất nguy hiểm vì có thể gây thành các vụ dịch trong cộng đồng.
Entemoeba histolytica gây bệnh áp xe-gan.
Chẩn đoán
Chẩn đoán lâm sàng: Dựa trên tam chứng Fontan là chính. Đôi khi chỉ có hai triệu chứng: Gan to đau và sốt, hoặc sốt đi kèm với biểu hiện đau ở vùng gan. Điểm đau ở kẽ liên sườn rất có giá trị trong chẩn đoán lâm sàng.
Tiền sử bệnh nhân bị lỵ hoặc đang có hội chứng lỵ: Điều này rất có giá trị trong chẩn đoán áp-xe gan do amip.
Các triệu chứng cận lâm sàng: Bệnh nhân thường có hội chứng nhiễm trùng rõ.
Chụp Xquang phổi: Cho thấy cơ hoành phải lên cao, di động kém, có thể có dịch màng phổi.
Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính giúp xác định tổn thương chính xác và có phương án điều trị thích hợp cũng như tiên lượng bệnh.
Chọc dò, chọc hút dưới siêu âm giúp chẩn đoán nguyên nhân gây áp-xe do amip hay vi khuẩn.
Xét nghiệm mủ: Để nuôi cấy, tìm amip qua soi kính hiển vi, làm xét nghiệm PCR – đây là phản ứng rất nhạy để chẩn đoán amip trong ổ áp-xe.
Biến chứng
Áp-xe gan do amip có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm gây tử vong nếu bệnh nhân đến muộn.
Biến chứng do vỡ ổ áp-xe
Vỡ vào phổi và màng phổi: Do ổ áp-xe ở đỉnh gan phải, gây thủng cơ hoành và vỡ thẳng vào phổi gây ộc mủ hoặc khạc mủ.
Vỡ vào màng ngoài tim: Gây triệu chứng giống như suy tim hay ép tim rất nguy hiểm, nếu không can thiệp kịp thời có thể gây tử vong do ép tim cấp.
Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể: Biến chứng này hay gặp, nếu không can thiệp kịp thời bệnh nhân có thể tử vong do sốc nhiễm khuẩn.
Vỡ vào ống tiêu hoá: Vào dạ dày gây nôn ra mủ, ra máu, vào đại tràng gây đi ngoài mủ, máu kéo dài.
Vỡ vào thành bụng, rò ra ngoài thành bụng, trường hợp này ít gặp.
Biến chứng do nung mủ kéo dài và bội nhiễm ổ áp-xe: Hiện nay ít gặp vì các phương tiện chẩn đoán cho phép phát hiện áp-xe gan từ rất sớm.
Điều trị
Ngày nay nhờ thuốc chống amip có hiệu quả, ngay cả khi đã hình thành ổ áp – xe gan rồi, do đó điều trị nội khoa vẫn là chính, chỉ định mổ dẫn lưu ngày càng hạn chế.
Siêu âm giúp chẩn đoán bệnh áp – xe gan.
Các thuốc nhóm 5 metroimidazol (klion, flagyl, secnidazol….) ra đời trong những năm gần đây có tác dụng mạnh, lại có thể dùng đường uống và đường tiêm, dung nạp thuốc tốt nên thường được sử dụng trong điều trị áp-xe gan do amip.
Dùng thuốc chống amip đơn thuần: Thuốc thường được chỉ định dùng cho các thể từ nhẹ đến nặng với ổ áp – xe có đường kính 10 cm nhưng đến sớm (dưới 1 tháng). Thời gian dùng các thuốc diệt amip trung bình 10 ngày, có trường hợp 20 ngày, tuỳ vào loại thuốc diệt amip.
Chọc hút mủ phối hợp với thuốc chống amip trong các trường hợp điều trị bằng các thuốc trên không hiệu quả; Ổ áp-xe to, đường kính trên 10 -12cm (đánh giá trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính).
Mổ dẫn lưu phối hợp với thuốc diệt amip: Ngày nay chỉ định mổ dẫn lưu ngày càng thu hẹp, chỉ giới hạn trong một số trường hợp cụ thể như: Điều trị chọc hút mủ không hiệu quả; khi có biến chứng nguy hiểm: Vỡ vào màng phổi, màng ngoài tim…; khi ổ áp-xe quá lớn.
Phòng bệnh
Đối với cộng đồng: Cấm dùng phân tươi để trồng trọt, cung cấp nước sạch cho người dân, thực hiện ăn chín, uống sôi, nếp sống hợp vệ sinh; phát hiện và điều trị những người lành mang mầm bệnh.
Đối với cá nhân: Rửa tay trước khi ăn, rau quả sống cần rửa sạch, không ăn thức ăn để lâu, thức ăn không được che đậy, chỉ uống nước sạch bảo đảm hợp vệ sinh. Nếu bị lỵ amip đại tràng cần điều trị triệt để.
Áp-xe gan do vi khuẩn
So với áp-xe gan do amip, áp-xe gan do vi khuẩn ít gặp hơn nhiều, ở nước ta chưa có số liệu thống kê chính xác. Theo số liệu nước ngoài, ở châu Âu tỷ lệ mắc bệnh khoảng 7-20 người cho 100.000 người nhập viện.
Trong những năm gần đây nhờ có sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, các loại kháng sinh có hiệu quả nên việc chẩn đoán, điều trị áp – xe gan do vi khuẩn hiệu quả hơn nhiều, tỷ lệ tử vong giảm hẳn.
Vi khuẩn gây bệnh
Các vi khuẩn thường gặp trong ổ áp-xe gồm: Trước tiên là các tụ cầu, thường đứng một mình không phối hợp với các vi khuẩn khác. Liên cầu và cầu khuẩn ruột thường gặp trong áp-xe đa vi khuẩn. Tụ cầu vàng, liên cầu tan huyết hay gặp trong chấn thương và một số vi khuẩn thuộc gram âm (-) ái khí, vi khuẩn kỵ khí…
Chẩn đoán
Chỉ 10% có bệnh cảnh điển hình: Sốt, vàng da, gan to và đau… còn lại là bệnh cảnh không điển hình như chỉ có sốt, có hoặc không có các triệu chứng không điển hình khác như kém ăn, khó chịu, sút cân, buồn nôn, đau bụng, đau ngực, khó thở.
Triệu chứng cận lâm sàng: Tăng bạch cầu, tăng bilirubin máu, tăng AST, tăng phosphatase kiềm.
Chẩn đoán hình ảnh: Giống như áp-xe gan do amip.
Chọc hút ổ áp-xe dưới siêu âm: Nuôi cấy mủ yếm khí và ái khí, có giá trị khẳng định chẩn đoán.
Biến chứng: Giống như áp-xe gan do amip.
Điều trị: Về cơ bản tương tự như áp-xe gan do amip. Dùng kháng sinh đơn thuần với các áp-xe gan kích thước nhỏ do trực trùng ái khí gram âm (-), streptococie, vi khuẩn kỵ khí như bacteroid fragilis, thường dùng phối hợp với metronidazol, tốt nhất dùng theo kháng sinh đồ, thời gian điều trị 7 -14 ngày. Chọc hút mủ dẫn lưu phối hợp với kháng sinh. Khác với áp – xe gan do amip, việc chọc hút cần tiến hành sớm hơn.
Mổ dẫn lưu phối hợp với kháng sinh, khi chọc hút không kết quả mới phải mổ dẫn lưu. Phác đồ điều trị giống như với áp-xe gan do amip.
BSCKII. Đinh Quý Minh
