Chuyển dạ và những hiểu biết cần thiết
Chuyển dạ là một loạt hiện tượng diễn ra ở phụ nữ mang thai trong giai đoạn cuối của thai kỳ làm cho thai nhi và bánh nhau được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo. Chẩn đoán sự chuyển dạ không chính xác có thể dẫn đến sự lo lắng cho chính mẹ bầu cùng người thân hoặc xử trí can thiệp không cần thiết làm ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của mẹ và con. Khi chuyển dạ, phụ nữ mang thai thường có triệu chứng đau bụng từng cơn do sự co bóp của tử cung tăng dần, tần số co bóp tử cung thường đạt 3 cơn trong thời gian 10 phút, mỗi cơn kéo dài trên 20 giây; sản phụ thấy ra dịch nhầy có máu ở âm đạo; cổ tử cung xóa hết hoặc gần hết và đã mở từ 2cm trở lên; hình thành được đầu ối.
Khi phát hiện có triệu chứng đau bụng đầu tiên do sự co bóp tử cung, sản phụ cần phải đến ngay cơ sở y tế để được chăm sóc đầy đủ trước khi sinh đẻ, đừng để quá muộn. Tại cơ sở y tế, cần cung cấp các thông tin cần thiết cho nhân viên y tế: tiền sử cá nhân và gia đình, tiền sử sản phụ khoa, tình hình mang thai lần này với thời gian của kỳ kinh nguyệt cuối cùng, diễn biến quá trình thai nghén, kết quả các lần khám thai; đồng thời nêu rõ dấu hiệu của sự chuyển dạ với tính chất của triệu chứng đau bụng, tính chất dịch nhầy màu hồng ra ở âm đạo… Sau đó sản phụ sẽ được khám toàn thân để đo chiều cao, cân nặng, đếm mạch, đo huyết áp, đo thân nhiệt, nghe tim phổi; khám phát hiện triệu chứng phù, tình trạng da – niêm mạc; quan sát toàn bộ thể trạng, chiều cao, thấp lùn, què thọt…; đặc biệt cần chú ý sản phụ sinh con so hay sinh con rạ với tình hình những lần sinh đẻ trước như có con nhỏ, sinh thiếu tháng, sinh khó…
Việc khám sản khoa cần được thực hiện đầy đủ để quan sát bụng của sản phụ to hay nhỏ, tư thế của tử cung; đo chiều cao tử cung, vòng bụng; sờ nắn bụng xem ngôi thế của thai; nghe tim thai, đo cơn co tử cung, đo và đánh giá khung chậu ngoài; thăm khám âm đạo để đánh giá tình trạng của ngôi thai, thế thai, kiểu thế thai và mức độ tiến triển của ngôi thai, tình trạng đầu ối đã hình thành chưa, đầu ối phồng hay dẹt. Trong quá trình thăm khám, cần phân biệt chuyển dạ thật hay chuyển dạ giả để có hướng xử trí phù hợp. Nếu chuyển dạ thật, cơn co tử cung tiến triển tăng dần theo quá trình chuyển dạ như cơn co xảy ra đều đặn, mỗi lúc một mạnh lên, dài ra và mau hơn; cơn co tử cung gây đau bụng; tình trạng xóa mở cổ tử cung với cổ tử cung có biến đổi, mở rộng dần theo quá trình chuyển dạ; đầu ối đã được hình thành. Nếu chuyển dạ giả, cơn co tử cung xảy ra thất thường, không đều, không tăng lên rõ rệt về tần số và cường độ; cơn co không gây triệu chứng đau bụng; tình trạng xóa mở cổ tử cung với cổ tử cung hầu như không tiến triển sau một thời gian theo dõi; đầu ối chưa được hình thành. Xử trí can thiệp tùy theo từng trường hợp, khi sản phụ đã có dấu hiệu chuyển dạ thật nên cho sản phụ lưu lại cơ sở y tế và theo dõi chuyển dạ cho đến khi sinh đẻ theo quy định; khi sản phụ chưa có dấu hiệu chuyển dạ hay chuyển dạ giả nên tư vấn, giải thích và cho sản phụ về nhà nếu thai nghén bình thường, trường hợp sản phụ có thai nghén với nguy cơ cao nên làm thủ tục cho sản phụ chuyển lên tuyến trên để được theo dõi, chăm sóc an toàn.
Theo dõi sản phụ chuyển dạ sinh đẻ thường
Khi sản phụ có dấu hiệu chuyển dạ sinh đẻ thường, yêu cầu tốt nhất là đến ngay cơ sở y tế thuận tiện, không nên để chậm trễ vì có thể bị đẻ rơi dọc đường, việc sinh đẻ cũng phải được theo dõi tại cơ sở y tế. Trong trường hợp sinh đẻ tại nhà, cần có sự hỗ trợ và giúp đỡ của nhân viên y tế được đào tạo về kỹ năng đỡ đẻ. Cuộc chuyển dạ phải được theo dõi bằng biểu đồ chuyển dạ, ghi và phân tích biểu đồ, phát hiện các yếu tố bất thường để kịp thời xử trí bằng thuốc, thủ thuật, phẫu thuật hay chuyển tuyến; đảm bảo an toàn cho mẹ và con. Nếu sản phụ quyết định sinh đẻ tại cơ sở y tế xã, phường, thị trấn; nhân viên y tế cần phải chuẩn bị những dụng cụ tối thiểu cần thiết và đảm bảo vô khuẩn. Nếu sản phụ sinh đẻ tại nhà phải chuẩn bị nước sạch và sử dụng bộ dụng cụ đã được hấp vô khuẩn trong túi đỡ đẻ cấp cứu hoặc gói đỡ đẻ sạch. Khi đỡ đẻ thai nhi, đỡ nhau thai, kiểm tra nhau, chăm sóc rốn sơ sinh phải thao tác đúng quy trình; Một số trường hợp phải bóc nhau nhân tạo, kiểm soát tử cung, may tầng sinh môn cũng phải thao tác đúng quy trình và đảm bảo vô khuẩn. Trong khi theo dõi quá trình chuyển dạ, nhân viên y tế cần động viên, hỗ trợ về tinh thần cho sản phụ.
Trong quá trình chuyển dạ với trường hợp sinh đẻ thường, cần theo dõi dấu hiệu toàn thân như mạch, huyết áp, thân nhiệt; cơn co tử cung, nhịp tim thai, tình trạng ối, mức độ xóa mở cổ tử cung, mức độ tiến triển của ngôi thai, tình trạng sổ thai nhi và sổ nhau thai.
Theo dõi toàn thân: mạch trong lúc sản phụ chuyển dạ phải lấy 4 giờ một lần, ngay sau khi sinh đẻ phải đếm mạch, ghi lại trong hồ sơ rồi sau đó cứ 15 phút một lần trong giờ đầu, 30 phút một lần trong giờ thứ hai và 1 giờ một lần trong 4 giờ tiếp theo. Bình thường mạch 70 – 80 lần mỗi phút, nếu mạch nhanh trên 100 lần mỗi phút hoặc chậm dưới 60 lần mỗi phút, tuyến y tế xã, phường, thị trấn phải hồi sức rồi chuyển lên tuyến trên gần nhất; tuyến trên phải khám, tìm nguyên nhân để xử trí. Huyết áp cần đo trong lúc chuyển dạ 4 giờ một lần, ngay sau khi sinh đẻ phải đo huyết áp để ghi lại trong hồ sơ, sau đó đo 1 giờ một lần trong 2 giờ đầu; phải đo huyết áp thường xuyên khi có hiện tượng chảy máu hoặc mạch nhanh; lưu ý trạm y tế xã, phường, thị trấn phải chuyển sản phụ lên tuyến trên khi huyết áp tối đa trên 140 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu trên 90 mmHg hay cả hai, cho thuốc hạ áp trước khi chuyển; khi huyết áp tụt thấp dưới 90/60 mmHg phải hồi sức và chuyển sản phụ lên tuyến trên, nếu tụt quá thấp phải hồi sức và gọi tuyến trên xuống hỗ trợ; bệnh viện quận, huyện, thị xã, thành phố và phòng khám đa khoa khu vực trở lên phải xử trí kịp thời trường hợp huyết áp cao hoặc sốc. Thân nhiệt đo 4 giờ một lần, bình thường thân nhiệt khoảng 370C, khi nhiệt độ trên 380C nếu ở tuyến y tế xã, phường, thị trấn phải giảm nhiệt độ bằng các phương tiện đơn giản như chườm mát… và chuyển lên tuyến trên nếu xử trí không kết quả; lưu ý cho sản phụ uống đủ nước. Quan sát diễn biến toàn trạng, nếu bà mẹ mệt lả, kiệt sức, vật vã, khó thở cần có xử trí thích hợp và chuyển lên tuyến trên đối với tuyến y tế xã, phường, thị trấn và xử trí tích cực tùy theo nguyên nhân đối với các tuyến trên.
Theo dõi cơn co tử cung: ghi nhận độ dài của một cơn co tử cung và khoảng cách giữa 2 cơn co. Trong pha tiềm tàng đo cơn co tử cung 1 giờ một lần trong 10 phút, pha tích cực đo 30 phút một lần trong 10 phút. Ở trạm y tế xã, phường, thị trấn nếu cơn co tử cung quá ngắn dưới 20 giây, quá dài trên 60 giây hay có rối loạn với tần số dưới 2 hoặc trên 4 đều phải chuyển sản phụ lên tuyến trên. Ở tuyến trên, phải tìm nguyên nhân gây rối loạn cơn co tử cung để có thái độ xử trí thích hợp.
Theo dõi nhịp tim thai: nghe tim thai ít nhất 1 giờ một lần ở pha tiềm tàng, 30 phút một lần ở pha tích cực. Nghe tim thai trước và sau khi vỡ ối hay khi bấm ối. Thời điểm nghe tim thai là sau khi hết cơn co tử cung. Đến giai đoạn rặn đẻ nghe tim thai sau mỗi cơn rặn. Đếm nhịp tim thai trong 1 phút, nhận xét nhịp tim thai có đều hay không. Nhịp tim thai trung bình từ 120 – 160 lần mỗi phút. Nếu nhịp tim thai trên 160 lần mỗi phút hoặc dưới 120 lần mỗi phút hay không đều; tuyến y tế xã, phường, thị trấn phải hồi sức và chuyển sản phụ lên tuyến trên. Tại tuyến trên phải tìm nguyên nhân để xử trí.
Theo dõi tình trạng ối: nhận xét tình trạng ối mỗi lần thăm khám âm đạo mỗi 4 giờ một lần và khi ối vỡ. Bình thường đầu ối dẹt, nước ối có thể trong hay trắng đục. Nếu nước ối có màu xanh, màu đỏ hoặc nâu đen, hôi, đa ối, thiểu ối khi sản phụ ở tuyến y tế xã, phường, thị trấn đều phải chuyển lên tuyến trên để tìm nguyên nhân và xử trí thích hợp. Nếu ối vỡ non, ối vỡ sớm trên 6 giờ nhưng chưa sinh đẻ; tuyến y tế xã, phường, thị trấn cho kháng sinh rồi chuyển lên tuyến trên. Ở tuyến trên cần tìm nguyên nhân để xử trí.
Theo dõi mức độ xóa mở cổ tử cung: Thăm khám âm đạo 4 giờ một lần khi ối vỡ và khi quyết định cho sản phụ rặn. Trường hợp cuộc chuyển dạ tiến triển nhanh, có thể thăm khám âm đạo để đánh giá cổ tử cung, độ lọt của ngôi thai. Cần hạn chế thăm khám âm đạo để tránh nhiễm khuẩn. Thường pha tiềm tàng kéo dài khoảng 8 giờ từ khi cổ tử cung xóa đến lúc mở 3 cm, pha tích cực kéo dài tối đa khoảng 7 giờ từ khi cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm. Bình thường cổ tử cung mềm, mỏng, không phù nề. Đường biểu diễn cổ tử cung trên biểu đồ chuyển dạ luôn ở bên trái đường báo động. Nếu cổ tử cung không tiến triển, phù nề, đường biểu diễn cổ tử cung chuyển sang bên phải đường báo động hoặc cổ tử cung mở hết mà đầu thai nhi không lọt; tuyến y tế xã, phường, thị trấn phải chuyển ngay sản phụ lên tuyến trên, nơi có điều kiện phẫu thuật.
Theo dõi mức độ tiến triển của ngôi thai: Phải đánh giá mức độ tiến triển của đầu thai nhi bằng cách nắn ngoài thành bụng và thăm khám âm đạo. Có 4 mức độ gồm đầu cao lỏng, đầu chúc, đầu chặt và đầu lọt. Khi đầu đã lọt, có 3 mức độ gồm lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp. Ghi độ lọt của đầu thai nhi vào biểu đồ chuyển dạ. Lưu ý cần phát hiện sớm sự chuyển dạ đình trệ. Nếu ngôi thai không tiến triển, tuyến xã, phường, thị trấn phải chuyển lên tuyến trên có điều kiện phẫu thuật.
Theo dõi khi sổ thai nhi và sổ nhau thai: Phải thực hiện đúng theo quy định của kỹ thuật đỡ đẻ thường với thai nhi có ngôi chỏm.
Trong quá trình sản phụ chuyển dạ sinh thường, pha tiềm tàng và pha tích cực rất quan trọng; vì vậy cần được theo dõi các yếu tố có liên quan để bảo đảm an toàn cho cả mẹ lẫn con. Các chỉ số sinh tồn như mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở trong pha tiềm tàng và pha tích cực phải theo dõi 4 giờ một lần. Tim thai, cơn co tử cung và độ lọt của ngôi thai trong pha tiềm tàng phải theo dõi 1 giờ một lần, pha tích cực phải theo dõi 30 phút một lần. Tình trạng ối và độ mở của cổ tử cung trong pha tiềm tàng phải theo dõi 4 giờ một lần, pha tích cực phải theo dõi 2 giờ một lần.
Chuyển dạ có dấu hiệu bất thường và ở sản phụ nhiễm HIV
Trong quá trình theo dõi chuyển dạ, khi phát hiện sản phụ có dấu hiệu bất thường cần chuyển ngay lên tuyến trên có khả năng điều trị phù hợp. Khi theo dõi, trong và sau mỗi lần thăm khám; nhân viên y tế phải thông báo cho sản phụ biết tình hình của sự chuyển dạ lúc đó để họ yên tâm, tránh tình trạng sản phụ và người nhà không được cung cấp những thông tin cần thiết đến khi xảy ra biến cố sẽ thắc mắc hoặc nói sự tắc trách của nhân viên y tế và cơ sở y tế.
Đối với trường hợp chuyển dạ ở sản phụ nhiễm HIV, cần cân nhắc các yếu tố tiên lượng sự chuyển dạ, quyết định phương cách sinh đẻ. Nên hạn chế tối đa các thủ thuật đặt forceps, giác hơi kéo, lấy máu da đầu của thai nhi. Cố gắng giữ đầu ối đến cùng, chỉ cắt tầng sinh môn khi đầu lọt thấp. Đồng thời can thiệp thuốc kháng virút HIV cho sản phụ và trẻ sơ sinh theo phác đồ quy định của Bộ Y tế.
Lời khuyên của thầy thuốc
Khi sản phụ mang thai bình thường, nếu đủ thời gian thai kỳ, sự chuyển dạ sinh nở là một việc tự nhiên. Tuy vậy trong thời gian qua, một số trường hợp sản phụ sinh đẻ đã gặp phải tai biến y khoa gây tử vong mẹ và con làm cho người thân bức xúc dẫn đến hiện tượng bạo hành nhân viên y tế hoặc có đơn thư khiếu kiện. Để có sự hiểu biết cần thiết, sản phụ và người thân nên trang bị kiến thức đầy đủ về sự chuyển dạ để cùng phối hợp với nhân viên y tế việc sinh đẻ an toàn. Sản phụ và người thân cần hiểu rõ các dấu hiệu và cơ chế của sự chuyển dạ, đồng thời cơ sở y tế phải thực hiện đúng quy định của việc theo dõi của sự chuyển dạ cho đến khi sản phụ sinh đẻ để mẹ được tròn, con được vuông. Cần lưu ý các chỉ định, điều kiện và yếu tố chuyển sản phụ lên tuyến trên khi vượt quá khả năng can thiệp của tuyến dưới; trong đó tư vấn, giải thích, tiên lượng của sự chuyển dạ sinh nở cho sản phụ, người thân cũng rất cần thiết và nên được quan tâm.
BS. NGUYỄN TRÂM ANH
