Nếu sản phụ sinh con tại nhà hoặc ở cơ sở y tế tuyến đầu hay trẻ bị đẻ rơi không bảo đảm điều kiện vệ sinh thì nguy cơ bị mắc uốn ván là điều khó tránh khỏi.
Đặc điểm bệnh uốn ván trẻ sơ sinh
Trực khuẩn uốn ván Clostridium tetani tiết ra một loại ngoại độc tố mà các nhà khoa học đã tách ra về mặt hóa học gồn hai thành phần, một thành phần có tác dụng gây tan máu gọi là tetanolysin không có ý nghĩa lâm sàng và một thành phần gây co giật các cơ gọi là tetanospasmin; thực tế các triệu chứng cơ bản của bệnh uốn ván là do tetanospasmin gây ra. Độc tố này tan trong nước, bị phá hủy khi đun nóng lên 70oC, có độc lực rất mạnh; chỉ cần một liều nhỏ khoảng 1/50.000ml là cũng đủ làm chết một con chuột. Thực nghiệm cho thấy độc tố đi từ vết thương có trực khuẩn uốn ván qua máu hoặc bạch huyết vào các trục của dây thần kinh ngoại vi rồi bám vào các trung tâm thần kinh. Các nhà khoa học đều nhận thấy ái tính cao của độc tố uốn ván với tế bào thần kinh và khi độc tố đã bám vào tế bào thần kinh thì không thể tách ra được, điều này là cơ sở rất quan trọng trong điều trị.
Trực khuẩn uốn ván Clostridium tetani
Trong uốn ván rốn trẻ sơ sinh, trực khuẩn Clostridium tetani xâm nhập vào cơ thể của trẻ ở rốn qua vết cắt bằng dụng cụ có mang nha bào uốn ván như dao, kéo hoặc do bông băng không được tiệt trùng tốt. Thực tế đã ghi nhận có trường hợp cắt rốn bằng kéo không tiệt trùng kỹ hoặc chỉ ngâm nước nóng khoảng 5 – 10 phút; cắt rốn bằng que nứa, liềm cắt cỏ hoặc dao bổ cau trầu… Mặc dù trực khuẩn uốn ván đã được phát hiện từ lâu nhưng bệnh uốn ván vẫn còn lưu hành là một vấn đề cần được quan tâm nghiên cứu, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Ở nước ta bệnh uốn ván rốn vẫn còn gặp ở vùng nông thôn, miền núi do điều kiện tiệt trùng kém khi hỗ trợ sinh sản, thậm chí xử trí can thiệp không bảo đảm yêu cầu vệ sinh ở những trẻ bị đẻ rơi.
Triệu chứng lâm sàng và tiến triển bệnh
Về lâm sàng, uốn ván trẻ sơ sinh có thời kỳ ủ bệnh trung bình khoảng 5 – 12 ngày, đôi khi các triệu chứng xuất hiện sớm vào ngày thứ 2 hoặc muộn hơn đến ngày thứ 18. Bệnh khởi đầu với triệu chứng cứng hàm do cơ hàm bị co cứng, trẻ không há được miệng để bú sữa. Cứng hàm là triệu chứng quan trọng với đặc điểm cứng hàm liên tục và tăng lên khi làm há miệng trẻ bằng đè lưỡi. Sau đó các cơ mặt, cổ, lưng, tứ chi đều trong trạng thái co cứng; trẻ nằm cứng đờ, tay nắm chặt, chân duỗi thẳng, nét mặt đau khổ đặc biệt với dấu hiệu trán nhăn, môi chúm lại, hai mép bị kéo lên trên. Trong tình trạng cứng đờ, trẻ có những cơn kịch phát gây co giật, thở không đều, da tím tái. Các cơ co giật có thể ngắn hoặc dài, nhanh hoặc chậm. Những cơn kịch phát này có thể gây ngừng thở nếu không được cấp cứu kịp thời. Những cơn kịch phát tự nhiên xuất hiện thường do sự kích thích của tiếng động, ánh sáng… Ngoài các triệu chứng chính đã nêu, đa số trường hợp trẻ đều bị sốt; một số có thể sốt trên 41oC, một số khác lại có thân nhiệt xuống dưới 35oC và những rối loạn thân nhiệt như vậy có tiên lượng xấu. Đồng thời rốn bao giờ cũng bị nhiễm trùng nên ướt, chảy nước vàng hoặc có mủ; một số trẻ có triệu chứng viêm tấy đỏ. Về xét nghiệm, do tình trạng nhiễm khuẩn rốn nên bạch cầu máu tăng, nhất là tăng bạch cầu đa nhân trung tính; việc xét nghiệm tìm trực khuẩn uốn ván ở rốn không cần thiết.
Về tiến triển bệnh, nếu có diễn biến tốt thì các cơ co giật và triệu chứng cứng hàm ở trẻ sẽ giảm dần, miệng có thể há ra dần. Bệnh kéo dài trung bình khoảng 3 – 4 tuần nhưng triệu chứng tăng trương lực cơ có thể kéo dài hơn 1 tháng. Trường hợp có diễn biến nặng, có thể có biến chứng như viêm phế quản phổi, suy dinh dưỡng; nếu tiến triển xấu sẽ dẫn đến tử vong. Mặc dù hiện nay có những tiến bộ của y học hiện dại nhưng bệnh uốn ván trẻ sơ sinh vẫn là loại bệnh gây tử vong cao, chiếm tỉ lệ khoàng 30 – 80% các trường hợp. Trẻ thường tử vong trong khoảng 3 đến 6 ngày đầu ở bệnh viện do các cơn co giật làm ngừng thở. Những yếu tố có thể giúp bác sĩ chẩn đoán tiên lượng là nếu thời gian ủ bệnh ngắn thì tỉ lệ tử vong càng cao; những trẻ có biểu hiện triệu chứng uốn ván sau 7 ngày thường có tỉ lệ sống cao hơn trẻ có thời gian ủ bệnh dưới 7 ngày; đồng thời cơn kịch phát co giật càng nhiều và càng dài thì trẻ càng có nguy cơ ngừng thở nên tiên lượng xấu; ngoài ra trẻ có sự rối loạn thân nhiệt với nhiệt độ thấp dưới 35oC hoặc quá cao khoảng 40 – 41oC cũng đều có tiên lượng xấu.
Chẩn đoán và điều trị bệnh
Chẩn đoán bệnh uốn ván sơ sinh chủ yếu căn cứ vào các triệu chứng thực thể như cứng hàm, co cứng toàn thân, co giật từng cơn với dấu hiệu ngạt thở và nét mặt đau đớn rất đặc biệt của trẻ. Trong trường hợp không điển hình, chẩn đoán phải phân biệt với các bệnh lý gồm: xuất huyết não và màng não xuất hiện trong vài ngày đầu sau khi sinh, trẻ co giật, tím tái, ngừng thở nhưng không cứng hàm liên tục, không có nét mặt đau khổ… Viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh với biểu hiện trẻ không bị cứng hàm ngoài cơn co giật, cần tìm ổ nhiễm khuẩn với các triệu chứng màng não như thóp phồng, cổ cứng, dấu hiệu Kernig. Bệnh Tetani ở trẻ sơ sinh với biểu hiện cơn co giật, có dấu hiệu Chvosteck, trường hợp nghi ngờ phải xét nghiệm canxi huyết. Bị dị tật khớp hàm làm cho trẻ không há miệng được nhưng trường hợp này ít gặp.
Điều trị bệnh uốn ván trẻ sơ sinh nhằm mục đích trung hòa độc tố uốn ván còn lưu hành ở trong máu, săn sóc trẻ sơ sinh trong thời gian độc tố còn bám vào tổ chức thần kinh, điều trị vết thương rốn có trực khuẩn uốn ván gây bệnh. Chủ yếu việc điều trị bệnh uốn ván trẻ sơ sinh bao gồm các phương pháp điều trị đặc hiệu, điều trị cơn co giật, nuôi dưỡng và chăm sóc trẻ.
Điều trị đặc hiệu bằng cách tiêm huyết thanh chống uốn ván. Có hai loại huyết thanh là huyết thanh chống uốn ván lấy từ người với ưu điểm không gây phản ứng, tồn tại lâu, tiêm từ 5.000 – 10.000 đơn vị và huyết thanh chống uốn ván lấy từ huyết thanh ngựa được dùng rộng rãi hơn với liều lượng tiêm từ 10.000 – 20.000 đơn vị; huyết thanh chống uốn ván thường được tiêm dưới da hay tiêm bắp thịt.
Điều trị các cơn co giật có vai trò khá quan trọng vì các cơ co giật có thể gây tử vong đột ngột. Có thể dùng các thuốc an thần và giãn cơ như: Penthobarbital và Secobarbital tiêm tĩnh mạch để làm giãn cơ bắp, sau đó dùng Barbiturate có tác dụng lâu như Phenobarbital. Dùng Meprobamate làm tăng tác dụng của Barbiturate. Có thể cho thêm Chlorpromazine hoặc siro Chloral uống và Diazepam, cần theo dõi chặt chẽ vì thuốc Hydrate Chloral có tác dụng ức chế hô hấp. Lưu ý phải bảo đảm thường xuyên làm thông đường thở. Trường hợp nhẹ, dùng một hoặc hai loại thuốc an thần như Chlorpromazine, Diazepam; nếu có dấu hiệu suy hô hấp phải đặt nội khí quản, mỗi giờ cần hút đờm dãi cho đến khi giai đoạn cấp tính vượt qua. Đối với trường hợp nặng, theo một số nhà khoa học phải đặt nội khí quản lúc đầu, sau đó mở khí quản đặt ống thông để thông khí cho cả hai phổi; phương pháp điều trị phải được một tập thể bác sĩ lành nghề theo dõi chặt chẽ.
Việc nuôi dưỡng và chăm sóc trẻ cũng cần được quan tâm, phải đặt trẻ trong lồng ấp có nồng độ oxy và nhiệt độ thích hợp; nếu không có lồng ấp phải đặt trẻ trong một phòng yên tĩnh, ít ánh sáng. Không nên lay động hoặc bế ẳm trẻ để tránh các cơ co giật. Trong giai đoạn đầu nếu trẻ co giật nhiều thì nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, bảo đảm nhu cầu về nước, điện giải và các chất dinh dưỡng; khi trẻ đỡ co giật nên cho trẻ ăn sữa mẹ qua ống thông mũi-dạ dày số lượng khoảng 50ml với 8 lần mỗi ngày. Nếu không có điều kiện nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, nên đặt ống thông mũi-dạ dày ngay sau khi vào bệnh viện để có thể bơm sữa mẹ và cho uống thuốc kháng sinh, vitamin…
Tiêm chủng vắcxin cho người mẹ để phòng bệnh uốn ván cho trẻ sơ sinh là biện pháp hiệu quả
Điều trị vết thương ở rốn bằng cách rửa sạch rốn nhiễm trùng với nước oxy già và dùng kháng sinh. Kháng sinh chỉ có tác dụng kiềm chế trực khuẩn uốn ván nhưng không kiềm chế được việc sản xuất độc tố của vi khuẩn, đồng thời kháng sinh cũng có thể điều trị được tình trạng bội nhiễm.
Các biện pháp phòng bệnh
Biện pháp cơ bản nhất để phòng bệnh uốn ván trẻ sơ sinh là cần tăng cao chi phí cho việc chủ động phòng ngừa bệnh uốn ván; phải loại trừ một số tập quán, thói quen sinh đẻ, đỡ đẻ phản khoa học; cần cải thiện điều kiện vệ sinh của các cơ sở y tế ở tuyến đầu nhất là phòng sinh của các nhà hộ sinh. Đồng thời cần trang bị đầy đủ các phương tiện đỡ đẻ và phương tiện tiệt trùng theo quy định của ngành y tế; phải theo dõi tốt phụ nữ có thai, tránh tình trạng sinh đẻ tại nhà và trường hợp đẻ rơi; phải đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ để có nữ hộ sinh lành nghề; tiêm chủng vắcxin đầy đủ cho trẻ em, đối với trẻ sơ sinh mắc bệnh uốn ván ngoài việc tiêm huyết thanh chống uốn ván cần tiêm giải độc tố uốn ván; lưu ý trong tuần lễ thứ 4 đến tuần lễ thứ 6 phải tiêm lần thứ hai và sau đó tiêm lần thứ ba lúc đó mới có miễn dịch chắc chắn phòng bệnh uốn ván. Ngoài ra phải tiêm vắcxin phòng bệnh uốn ván cho sản phụ vì người mẹ có thể truyền cho thai nhi miễn dịch chống uốn ván, một số nhà khoa học đã đề xuất tiêm cả giải độc tố cho người mẹ; phương pháp này tỏ ra an toàn và có hiệu quả; các nhà khoa học cũng khuyến cáo nên tiêm 2 lần, khoảng cách giữa 2 lần tiêm càng lớn càng tốt, các kháng thể của người mẹ truyền sang con qua nhau thai sẽ tăng nếu khoảng cách giữa hai lần tiêm càng dài; đối với sản phụ chưa lần nào tiêm vắcxin phòng bệnh uốn ván thì tốt nhất là tiêm lần thứ nhất vào tháng thứ ba đến tháng thứ năm của thời kỳ thai nghén, lần thứ hai vào tháng thứ sáu hoặc tháng thứ bảy; tuy nhiên lần thứ nhất có thể tiêm muộn hơn nhưng lần thứ hai phải tiêm trước ngày sinh khoảng 2 tuần.
Lời khuyên của thầy thuốc
Để ngăn ngừa bệnh uốn ván trẻ sơ sinh có hiệu quả, cần tiêm vắcxin phòng bệnh với tổng số lần tiêm phòng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ từ 15 – 35 tuổi là 5 mũi, trong đó tiêm phòng cho sản phụ lần đầu mang thai là 2 mũi cơ bản. Lịch tiêm vắcxin phòng bệnh uốn ván cho phụ nữ và sản phụ vào các khoảng thời gian quy định: Tiêm lần nhứ nhất (mũi tiêm 1) cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ hoặc tiêm sớm cho sản phụ có thai lần đầu. Tiêm lần thứ hai (mũi tiêm 2) ít nhất 1 tháng sau lần tiêm thứ nhất hoặc tiêm cho sản phụ mang thai trước khi sinh ít nhất 1 tháng. Tiêm lần thứ ba (mũi tiêm 3) ít nhất 6 tháng sau lần tiêm thứ hai hoặc kỳ có thai lần sau. Tiêm lần thứ tư ít nhất 1 năm sau lần tiêm thứ ba hoặc kỳ có thai lần sau. Tiêm lần thứ năm (mũi tiêm 5) ít nhất 1 năm sau lần tiêm thứ tư hoặc kỳ có thai lần sau. Lưu ý nên tiêm nhắc lại mũi thứ 6 khi thời điểm tiêm mũi thứ 5 đã trên 10 năm.
TTƯT.BS. NGUYỄN VÕ HINH
