Tâm thần phân liệt (TTPL) là một trong những bệnh loạn thần nặng và khá phổ biến, bệnh có xu hướng tiến triển ngày càng nặng và trở nên mạn tính. Trong môi trường xã hội phát triển, bệnh tâm thần phân liệt đã xuất hiện ở nhiều quốc gia trên thế giới, trong đó có nước ta. Bệnh chủ yếu ghi nhận ở những người còn rất trẻ, phần lớn các trường hợp mắc bệnh đều bắt đầu từ 15 – 25 tuổi.
Đặc điểm của bệnh
Theo các nhà khoa học, trong cơ chế sinh bệnh TTPL có nhiều vấn đề chưa được biết rõ nên bệnh vẫn còn phải định nghĩa căn cứ vào các biểu hiện lâm sàng. Những triệu chứng của bệnh TTPL hết sức đa dạng, chủ yếu là những triệu chứng phản ánh một quá trình chia cắt giữa các thành phần khác nhau của hoạt động tâm thần như: người bệnh có những ý nghĩ lạ lùng, không phù hợp với thực tế gọi là hoang tưởng hoặc thấy những hình ảnh, nghe những tiếng nói không có trong thực tại gọi là ảo giác; có những hành vi kỳ dị, khó hiểu, cảm xúc ngày càng khô lạnh, mất dần liên hệ với thế giới chung quanh và sống tách rời trong thế giới độc đáo, riêng biệt của mình gọi là thế giới tự kỷ; một số trường hợp có thể trở nên bị mất trí.
Mất dần liên hệ với thế giới chung quanh và sống tách rời trong thế giới độc đáo ẢNH MINH HỌA
Từ lâu bệnh TTPL đã được các nhà khoa học ở nhiều nước nghiên cứu và mô tả theo bệnh cảnh lâm sàng với những tên gọi khác nhau như bệnh mất trí sớm căn cứ chủ yếu vào đặc điểm tiến triển của bệnh, sau đó nhận thấy không phải thể bệnh TTPL nào cũng sớm dẫn đến tình trạng mất trí; do đó tên mới là TTPL đã được xác định căn cứ vào đặc điểm lâm sàng với nét đặc trưng nhất của bệnh là biểu hiện sự chia cắt hay tình trạng phân liệt giữa các thành phần của tâm thần làm cho nhân cách người bệnh mất sự hài hòa và tan rã. Đây là trạng thái cảm xúc cùn mòn, tư duy nghèo nàn, ý chí suy đồi hay giảm sút năng lượng tâm thần thường được gọi là các triệu chứng âm tính. Các nhà khoa học cũng cho rằng các triệu chứng âm tính có thể xuất hiện trong nhiều trạng thái tâm thần khác nên không thể dùng để quyết định chẩn đoán TTPL được và đã nêu ra hàng loạt các triệu chứng khác gọi là triệu chứng hàng đầu đặc trưng cho TTPL như: hoang tưởng chi phối với biểu hiện người bệnh cho rằng mình bị các lực lượng siêu nhân bên ngoài điều khiển; ảo thanh với biểu hiện người bệnh nghe có tiếng nói lạ trong đầu mình luôn luôn bình phẩm, dọa nạt, sai khiến; hiện tượng tâm thần tự động với biểu hiện người bệnh cho rằng những ý nghĩ thầm kín của mình đã bị người khác biết được hay bị đánh cắp… và một số các triệu chứng khác. Gần đây, các nhà khoa học trên thế giới đã tham gia soạn thảo bảng phân loại bệnh quốc tế của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) để thống nhất xây dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL.
Nguyên nhân phát sinh bệnh
Nguyên nhân phát sinh bệnh TTPL được các nhà khoa học đã và đang tiếp tục nghiên cứu theo nhiều hướng khác nhau. Cho đến nay nhiều nhà khoa học vẫn cho rằng TTPL là bệnh di truyền và nghiên cứu bệnh theo hướng này. Theo đó, nguy cơ bị TTPL chỉ phát hiện ở khoảng 10% anh chị em ruột, 12% con cái và 6% cha mẹ những người mắc bệnh TTPL; nếu cả cha lẫn mẹ đều bị TTPL thì nguy cơ bị bệnh ở các con cũng chỉ từ 30 – 40%. Phương thức di truyền TTPL hiện nay đang vẫn còn là những giả thuyết với các thuyết một gen, hai gen, nhiều gen… Thực tế mối tương quan giữa yếu tố di truyền và yếu tố môi trường tâm lý xã hội đối với sự phát sinh bệnh cũng chưa xác định được. Đồng thời bên cạnh hướng nghiên cứu về di truyền, còn có nhiều hướng nghiên cứu khác như: tự miễn dịch, nhiễm virút chậm, rối loạn chuyển hóa chất catecholamine, serotonin, dopamine, gamma-aminobutiric axít, andorphin…; tình trạng nhân cách trước khi bị bệnh, mất thích ứng với các stress tâm lý xã hội, rối loạn cấu trúc và xung đột gia đình; các biến đổi văn hóa, xã hội…
Phần lớn các trường hợp mắc bệnh đều bắt đầu từ 15 – 25 tuổi
Ngoài ra một hướng nghiên cứu được các nhà khoa học chú ý đến trong thời gian gần đây là giả thuyết tăng hoạt động hệ phản ứng dopamin trong tâm thần phân liệt, giả thuyết này được các nhà tâm thần dược lý và tâm thần bệnh học ủng hộ trên cơ sở các loại thuốc an thần kinh làm hạ hoạt động của dopamin ở các nhân xám thần kinh trung ương tại não gây ra các tác dụng phụ ngoài tháp, đồng thời cũng làm mất những triệu chứng loạn thần cơ bản của tâm thần phân liệt. Tuy nhiên, kết quả của giả thuyết dopamin cũng như của bất cứ giả thuyết nào khác mà riêng chúng vẫn chưa có đầy đủ giá trị chứng minh mang tính thuyết phục. Quan điểm hiện nay của phần lớn các nhà khoa học là không nên xem TTPL như một đơn thể bệnh thuần nhất mà nên xem chúng gồm nhiều nhóm bệnh khác nhau. Vì vậy, có thể nói bệnh TTPL không do một nguyên nhân độc nhất mà do nhiều nguyên nhân cả sinh học lẫn môi trường kết hợp với nhau để hình thành.
Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Về lâm sàng, bệnh TTPL biểu hiện nhiều triệu chứng khác nhau được ghi nhận bao gồm: rối loạn tư duy, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn tri giác, rối loạn cảm xúc, rối loạn tâm lý vận động, rối loạn ý chí.
Rối loạn tư duy: có hai nét đặc trưng nhất là hội chứng tâm thần tự động và hoang tưởng chi phối. Đặc biệt người bệnh hiện nay thường nói đến hiện tượng bị chi phối bằng các loại máy móc, thiết bị như: máy vô tuyến điện, máy ghi âm, máy điều khiển từ xa, điện thoại di động… Đồng thời cùng thường hay nói đến việc chi phối bằng thôi miên, bằng phù phép…
Rối loạn ngôn ngữ: biểu hiện ngôn ngữ của người bệnh tâm thần phân liệt thường sơ lược, tối nghĩa, ẩn dụ, trở thành kỳ dị, khó hiểu… Thường gặp hiện tượng lời nói bị ngắt quãng, khi tiếp chuyện dễ có những từ ngữ lạ xen vào; có liên tưởng lỏng lẻo, tùy tiện, sinh ra nói linh tinh, đầu gà đuôi vịt. Nếu bệnh tiến triển thành mạn tính thì lời nói ngày càng mơ hồ, nghèo nàn, định hình.
Rối loạn tri giác: người bệnh có trạng thái ảo thanh là nét đặc trưng nhất. Các loại ảo giác khác như ảo thị, ảo giác xúc giác, ảo giác khứu giác hiếm thấy hơn. Nhiều khi có những rối loạn cảm giác ở các nội tạng, cơ quan gọi là loạn cảm giác bản thể và cảm giác biến đổi các bộ phận trong cơ thể gọi là giải thể nhân cách.
Rối loạn cảm xúc: bệnh nhân tâm thần phân liệt có đặc điểm của dấu hiệu cảm xúc ngày càng cùn mòn, khô lạnh. Thực tế cũng thường gặp trạng thái cảm xúc không phù hợp với nội dung lời nói hay hoàn cảnh ở chung quanh như có biểu hiện vui vẻ khi kể lại một sự việc bi thảm hoặc có cảm xúc hai chiều như cùng một lúc vừa yêu vừa ghét một người hay một hiện tượng. Đôi khi người bệnh xuất hiện những cảm xúc đột biến, những cơn giận dữ bất ngờ rất nguy hiểm.
Rối loạn tâm lý vận động: rối loạn này có nhiều loại nhưng đặc trưng là trạng thái căng trương lực biểu hiện bằng hai trạng thái kích động và bất động xen kẽ nhau. Trong trạng thái bất động có những triệu chứng điển hình như gối không khí với dấu hiệu nâng đầu bệnh nhân lên khỏi giường thì người bệnh giữ nguyên tư thế đó trong một thời gian dài, có động tác và lời nói định hình như bệnh nhân luôn lặp đi lặp lại một động tác hay một câu nói trong một thời gian dài và có thể có nhiều triệu chứng bất thường khác…
Rối loạn ý chí: người bệnh có ý chí suy sụp cũng là một rối loạn đặc trưng. Bệnh nhân mất sáng kiến, mất động cơ, mất thích thú, hoạt động không hiệu quả, ngày càng lười hoạt động, lười cả vệ sinh cá nhân, dẫn đến tình trạng nằm lỳ một chỗ và không làm gì cả.
Thực tế tất cả những rối loạn nêu trên tổng hợp lại tạo thành một nhân cách đặc biệt gọi là nhân cách phân liệt với hai tính chất cơ bản là tính thiếu hòa hợp hay sự mất thống nhất giữa các thành phần hoạt động tâm thần và tính tự kỷ biểu hiện bằng sự tách rời khỏi thế giới chung quanh để quay về đời sống bên trong bí ẩn, lạ kỳ, tự mình biết, không ai hiểu được.
Về cận lâm sàng, bệnh TTPL hiện nay được xem là một bệnh loạn thần nội sinh, không do những tổn thương thực thể hoặc do những bệnh của cơ thể gây ra nên các xét nghiệm thực hiện trên người bệnh TTPL chủ yếu nhằm phục vụ cho việc chẩn đoán phân biệt giữa bệnh TTPL với những bệnh thực tổn có rối loạn tâm thần như: đo điện não, điện tim; xét nghiệm sinh hóa, huyết học; chụp phim X-quang… Ngoài ra còn giúp cho việc theo dõi các biến đổi trong cơ thể người bệnh, các tác dụng phụ đa dạng trong khi sử dụng những loại thuốc hướng thần. Hiện nay chưa có xét nghiệm cận lâm sàng nào riêng biệt giúp cho việc chẩn đoán bệnh TTPL, kể cả các trắc nghiệm tâm lý có thể giúp chẩn đoán xác định bệnh cụ thể.
Tiến triển bệnh lý
Tiến triển của bệnh TTPL điển hình nhất là thể bệnh tiến triển liên tục, chúng thường trải qua 3 giai đoạn là giai đoạn báo trước, giai đoạn toàn phát và giai đoạn di chứng.
Giai đoạn báo trước: người bệnh cảm thấy ngày càng khó khăn trong việc học tập và công tác, cảm thấy những biến đổi rất lạ và không rõ ràng ở trong người; có cảm xúc lạnh nhạt dần, khó thích ứng với ngoại cảnh. Tiếp đến sẽ xuất hiện trạng thái giống như suy nhược thần kinh với dấu hiệu đầu óc mù mờ, khó suy nghĩ, bồn chồn, lo lắng. Sau đó cảm giác bị động tăng dần, cảm thấy như bị đuối sức trước cuộc sống, không theo kịp những biến đổi ở chung quanh, trương lực tâm thần giảm dần.
Giai đoạn toàn phát: đây là giai đoạn các triệu chứng loạn thần xuất hiện rầm rộ, rõ rệt, phong phú. Tùy theo triệu chứng hay hội chứng nào nổi bật và chiếm đa số thời gian trong giai đoạn này để chia ra các thể bệnh lâm sàng khác nhau. Tất nhiên mỗi thể bệnh đều phải có những triệu chứng khác nằm trong các tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL dù có mờ nhạt hơn. Theo bảng phân loại bệnh quốc tế, các thể bệnh lâm sàng chủ yếu gồm: thể hoang tưởng thường gặp nhất với các triệu chứng hoang tưởng, đặc biệt là hoang tưởng chi phối và ảo giác, đặc biệt là ảo thanh bổi bật lên hàng đầu. Thể thanh xuân xuất hiện ở tuổi trẻ và chủ yếu là các triệu chứng kích động si dại, cảm xúc hỗn độn, tư duy rời rạc, đặc biệt là rối loạn tác phong nhiều loại như cười rúc rích, tinh nghịch, cau có, quấy phá… Thể căng trương lực chiếm ưu thế là các triệu chứng kích động xen kẽ với bất động, có dấu hiệu gối không khí, nói lặp lại, phủ định, chống đối, động tác định hình… Thể đơn thuần có các triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác không rõ ràng, lẻ tẻ ở vị trí mờ nhạt phía sau bệnh cảnh lâm sàng và nổi bật lên phía trước là các triệu chứng âm tính như giảm sút hiệu quả trong mọi hoạt động, không thích ứng với các yêu cầu của xã hội, cảm xúc cùn mòn dần, ý chí suy yếu dần.
Giai đoạn di chứng: trong giai đoạn này, các triệu chứng loạn thần dương tính của giai đoạn toàn phát sẽ mất đi hoặc mờ nhạt, không còn ảnh hưởng đến cảm xúc của người bệnh. Các triệu chứng phân liệt âm tính sẽ nổi bật lên như hoạt động kém, cảm xúc cùn mòn, bị động trong cuộc sống, thiếu sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn, hạn chế vệc chăm sóc cá nhân…
Thực tế bệnh TTPL có thể tiến triển theo nhiều phương thức khác nhau như liên tục, có chu kỳ, liên tục từng cơn; phương thức tiến triển là một yếu tố quan trọng trong việc tiên lượng bệnh TTPL. Thể bệnh tiến triển liên tục có tiên lượng nặng nhất, thường dẫn đến tình trạng bệnh mãn tính, đôi khi bị mất trí. Thể bệnh tiến triển có chu kỳ là thể nhẹ nhất, bệnh có thể thuyên giảm cơ bản và gần như khỏi hẳn giữa hai chu kỳ. Thể bệnh tiến triển liên tục từng cơn có tiên lượng trung bình nằm ở giữa hai thể bệnh tiến triển liên tục và có chu kỳ. Ngoài ra còn có một số yếu tố khác giúp tiên lượng bệnh TTPL như bệnh sẽ tiến triển tốt hơn nếu người bệnh không có những nét nhân cách giống phân liệt trước khi bị bệnh như cô độc, lạnh lùng, kỳ dị…; có bệnh cơ thể hay chấn thương tâm lý thúc đẩy; bệnh khởi đầu đột ngột; bị bệnh sau tuổi thành niên; không có yếu tố di truyền…
Chẩn đoán bệnh
Để chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt cần căn cứ vào các tiêu chuẩn lâm sàng khẳng định bệnh, phân biệt với các bệnh loạn thần khác và thời gian mắc bệnh.
Tiêu chuẩn lâm sàng khẳng định bệnh phải có 1 trong 3 nhóm triệu chứng gồm: hội chứng tâm thần tự động hoặc tri giác hoang tưởng tức là hoang tưởng xuất hiện trên cơ sở một sự kiện người bệnh đã tri giác như trường hợp đi đường gặp một cái hố và nghĩ rằng hố báo hiệu mình sắp chết, hoang tưởng chi phối, hoang tưởng kỳ quái và ảo thanh. Nếu không có 1 trong 3 nhóm triệu chứng này thì phải có ít nhất 2 trong 3 nhóm triệu chứng gồm: một triệu chứng hoang tưởng bất kỳ kết hợp với một ảo giác bất kỳ; các triệu chứng phân liệt âm tính như cảm xúc cùn mòn, tư duy nghèo nàn, ý chí giảm sút…; rối loạn ngôn ngữ đặc trưng như ngôn ngữ ngắt quãng, dùng từ ngữ lạ trong trong khi nói, ngôn ngữ phân liệt nói đầu gà đuôi vịt…
Tiêu chuẩn lâm sàng phân biệt với các bệnh loạn thần khác gồm: không có hội chứng hưng cảm còn gọi là hưng phấn cảm xúc điển hình hoặc hội chứng trầm cảm còn gọi là ức chế cảm xúc điển hình chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng; không có hội chứng não có nghĩa phải chứng tỏ không có quá trình tổn thương thực thể ở não; người bệnh trong khi đang thực hiện chẩn đoán không ở trong tình trạng nhiễm độc các chất ma túy hay đang cai ma túy.
Tránh gây stress cho người bệnh ở nhà và ở cộng đồng
Tiêu chuẩn thời gian mắc bệnh phải ghi nhận các tiêu chuẩn lâm sàng khẳng định bệnh phải tồn tại trên 1 tháng. Muốn chẩn đoán các thể bệnh lâm sàng của bệnh TTPL, ngoài các tiêu chuẩn đã nêu trên, cần phải có những triệu chứng đặc trưng cho mỗi thể bệnh nổi bật và chiếm lĩnh bệnh cảnh lâm sàng trong phần lớn thời gian.
Điều trị và phòng bệnh
Điều trị bệnh TTPL cho đến nay vẫn là điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng vì cơ chế sinh bệnh chưa được xác định một cách rõ ràng. Do có sự kết hợp giữa các yếu tố sinh học và môi trường trong cơ chế sinh bệnh nên thực tế phải kết hợp nhiều liệu pháp điều trị khác nhau như: liệu pháp tâm lý trực tiếp và gián tiếp, liệu pháp hành vi, liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội, liệu pháp hóa dược. Liệu pháp tâm lý trực tiếp và gián tiếp thực hiện bằng cách tiếp xúc người bệnh với thái độ thông cảm, nâng đỡ; tổ chức hệ thống cửa mở trong bệnh viện, bệnh viện ban ngày trong cộng đồng, giải quyết nhu cầu và mâu thuẫn của người bệnh tại gia đình cũng như cộng đồng… Liệu pháp hành vi được thực hiện bằng cách uốn nắn, sửa chữa những hành vi tác phong của những bệnh nhân mạn tính do nằm bệnh viện lâu ngày. Liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội nhằm khắc phục những triệu chứng âm tính và phục hồi chức năng cho những bệnh nhân mạn tính như tổ chức lao động thủ công và tập thể, hướng dẫn tham gia sinh hoạt tập thể về các mặt văn hóa, xã hội, giải trí… Liệu pháp hóa dược là liệu pháp thông dụng, có hiệu quả nhất trong điều trị các trạng thái loạn thần cấp tính và chống lại khuynh hướng mạn tính hóa cũng như tái phát bệnh; các loại thuốc hướng thần bằng hóa dược hầu hết là thuốc độc, lại thường sử dụng liều cao và dùng lâu ngày nên khi sử dụng phải tuân thủ theo những nguyên tắc bắt buộc với chỉ định của bác sĩ; phải theo dõi hiệu lực điều trị để kịp thời thay đổi thuốc vì hiện nay chưa có thể quyết định trước loại thuốc nào thích hợp đối với bệnh cảnh lâm sàng nào và bệnh nhân nào. Có thể dùng sốc điện thay thế liệu pháp hóa dược khi liệu pháp này tỏ ra không có tác dụng trong những trường hợp trầm cảm có ý định tự sát, căng trương lực bất động, không chịu ăn uống. Lưu ý cân nhắc thận trọng các vấn đề trong điều trị duy trì sau giai đoạn cấp tính với loại thuốc và liều lượng phù hợp, thời gian sử dụng, thời gian cắt thuốc… Phải luôn luôn cảnh giác với nhiều biến chứng nặng và nguy hiểm có thể xảy ra bất kỳ lúc nào đối với bất cứ thuốc nào sử dụng như: dị ứng, viêm gan nhiễm độc, mất bạch cầu, loạn động muộn, ngạt thở, loạn nhịp tim, hội chứng an thần kinh ác tính, tắc ruột do liệt… Để phòng ngừa các biến chứng nguy hiểm phải thăm dò liều thuốc ban đầu thích hợp cho từng người bệnh, thận trọng khi dùng liều cao và tăng liều nhanh, theo dõi chặt chẽ khi kết hợp các loại thuốc hướng thần với nhau hay thuốc an thần kinh với thuốc có tác dụng kháng acetylcholine…
Phòng bệnh tâm thần phân liệt cũng chưa có biện pháp cụ thể với cơ sở chắc chắn như các phương pháp điều trị bệnh vì chưa biết rõ cơ chế sinh bệnh. Tuy nhiên trên thực tế cần lưu ý đến hai vấn đề cơ bản gồm: Theo dõi có hệ thống sức khỏe tâm thần những người có yếu tố di truyền với người thân đã bị tâm thần phân liệt để phát hiện bệnh sớm. Loại trừ các yếu tố có thể làm cho bệnh tái phát sau khi đã thuyên giảm như điều trị củng cố ở các cơ sở ngoại trú sau khi bệnh nhân ra viện, tránh gây stress cho người bệnh ở nhà và ở cộng đồng, phát hiện và điều trị kịp thời các bệnh nhiễm khuẩn và bệnh cơ thể trong thời kỳ thuyên giảm, áp dụng liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội ở các cơ sở ngoại trú.
Lời khuyên của thầy thuốc
Như trên đã nêu, cho đến nay cơ chế bệnh sinh của bệnh TTPL chưa được các nhà khoa học xác định rõ. Chúng không do một nguyên nhân độc nhất mà do nhiều nguyên nhân gồm cả yếu tố sinh học lẫn yếu tố môi trường kết hợp lại với nhau để hình thành. Do đó cần lưu ý đến vấn đề di truyền và môi trường sống tác động ảnh hưởng vì đây là bệnh thường gặp ở những người còn rất trẻ, phần lớn các trường hợp mắc bệnh đều bắt đầu từ 15 – 25 tuổi. Việc phòng bệnh còn gặp nhiều khó khăn, biện pháp điều trị bệnh vẫn có nhiều hạn chế nên bệnh nhân TTPL là một gánh nặng cho cả gia đình và xã hội; vì vậy bệnh cần được quan tâm phát hiện sớm để áp dụng các liệu pháp phù hợp.
TTƯT.BS. NGUYẺN VÕ HINH