Những vấn đề khó khăn quanh mổ ở phụ nữ béo phì

Những bệnh lý đi kèm béo phì như: đái tháo đường týp 2, bệnh tim, giới hạn vận động và rối loạn chức năng hô hấp. Cơn ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (obstructive sleep apnea – OSA) và hội chứng giảm thông khí do béo phì (obesity hypoventilation syndrome – OHS) là những rối loạn hô hấp thường gặp ở người béo phì, ngay cả ở những người không bị những rối loạn này vẫn bị suy hô hấp quanh mổ do thay đổi về cơ học và chức năng do béo phì gây nên.

Béo phì làm tăng nguy cơ mổ lấy thai gấp đôi so với bình thường. Khi mổ lấy thai, cần những thiết bị phù hợp với người béo phì (ví dụ: bàn mổ dài hơn, lớn hơn và chắc hơn; máy đo huyết áp có bao tay lớn và dài; thiết bị nén khí lớn).

Định vị đường truyền tĩnh mạch ngoại vi có thể khó khăn do mô mỡ dưới da dày; khi đó, có thể lấy đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Siêu âm có thể được sử dụng để tìm và định vị các mạch máu này.

Thông khí bằng mặt nạ và đặt nội khí quản ở bệnh nhân béo phì khó khăn và dễ thất bại so với bình thường. Vị trí của gây tê vùng khó khăn vì các mốc giải phẫu bình thường bị che khuất, khả năng uốn cong lưng lại của bệnh nhân kém và khoảng cách từ da đến mục tiêu lớn hơn bình thường. Tỉ lệ gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống ở bệnh nhân béo phì thất bại cao hơn so với bệnh nhân có BMI bình thường.

Béo phì làm tăng nguy cơ mổ lấy thai gấp đôi so với bình thường

Ở người phụ nữ béo phì, khi mổ lấy thai thì đường rạch da dài hơn, thời gian mổ lâu hơn, lượng máu mất nhiều hơn và nguy cơ trầm cảm ở trẻ sơ sinh cao hơn so với phụ nữ có BMI bình thường.

Dược động học cũng thay đổi ở những bệnh nhân béo phì: với các loại thuốc ưa mỡ, phân bố thuốc đến mô mỡ nhiều hơn hẳn so với mô nạc và mô nước so với người bình thường. Sự thay đổi này khiến việc dùng thuốc cho bệnh nhân béo phì trở nên khó khăn hơn.

Giai đoạn hậu phẫu, bệnh nhân béo phì tăng nguy cơ nhiễm trùng và hoại tử vết thương, viêm nội mạc tử cung, huyết khối tĩnh mạch so với phụ nữ bình thường. Nguyên nhân có thể do giảm nồng độ oxy đến mô, giảm sức đề kháng, tăng phơi nhiễm và đường mổ dài, vết khâu căng.

Đánh giá trước mổ

Tham vấn về vô cảm trước chuyển dạ nên được thực hiện từ đầu hoặc giữa tam cá nguyệt III của thai kỳ để dự phòng trong những trường hợp sinh non. Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm trước phẫu thuật có thể thực hiện để xác định các bệnh lý đi kèm, chẳng hạn như một đường thở khó khăn hoặc OSA  những vấn đề đó làm tăng nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật.

Xét nghiệm trước phẫu thuật nên được hướng dẫn bởi các yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân cụ thể.

Điện tâm đồ nên được thực hiện cho bệnh nhân béo phì, đặc biệt ở những người có ít nhất một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch chu phẫu (ví dụ: bệnh mạch vành, suy tim sung huyết, bệnh mạch máu não, đái tháo đường phụ thuộc insulin và suy thận mạn tính có nồng độ creatinine > 2,0mg/dL) hoặc ít tập luyện.

Cần đánh giá tình trạng ngáy, mệt mỏi, ngừng thở khi quan sát và đo huyết áp, BMI, tuổi tác, vòng cổ và giới tính. Từ đó, lên kế hoạch can thiệp nhằm giảm biến chứng hô hấp khi mổ do ít vận động, đau và sử dụng thuốc giảm đau họ á phiện (opioid).

Những can thiệp nhằm giảm những biến chứng sau mổ

Dự phòng huyết khối:

Mang thai, sinh mổ và béo phì đều là những yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sau sinh. Vì vậy, cần phải dự phòng huyết khối tĩnh mạch. Sự lựa chọn của phương pháp cơ học hoặc thuốc (hoặc cả hai) và thời gian điều trị dự phòng sau sinh phụ thuộc vào từng cá thể.

Phân loại béo phì dựa vào chỉ số khối cơ thể (body mass index BMI) được thông qua bởi Viện Y tế Quốc gia (NIH) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đã được xác nhận bởi hầu hết các nhóm chuyên gia: BMI = trọng lượng cơ thể tính bằng kg: chiều cao x chiều cao tính bằng m:
– Béo phì độ I: BMI = 30,0 – 34,9.
– Béo phì độ II: BMI = 35,0 – 39,9.
– Béo phì độ III: BMI ³ 40 (được gọi là béo phì nặng).

 

Tất cả bệnh nhân béo phì mổ lấy thai nên mang dụng cụ ép tĩnh mạch liên tục trong và sau mổ. Ngoài ra, họ được cho enoxaparin 1 lần mỗi ngày sau mổ, bắt đầu từ 24 giờ sau mổ. Liều được điều chỉnh để hoạt động chống yếu tố xa được đánh giá 12 giờ sau liều là enoxaparin trong phạm vi để dự phòng. Dự phòng huyết khối bằng phương pháp cơ học và thuốc được ngưng khi bệnh nhân vận động bình thường, trừ khi họ có tiền sử thuyên tắc do huyết khối.

Dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ:

Các yếu tố quan trọng trong dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm: đảm bảo vô trùng, thời gian mổ không quá lâu, kiểm soát đường huyết khi mổ (HbA1C < 7%) đối với bệnh nhân đái tháo đường và kháng sinh dự phòng.

Giá trị của kháng sinh dự phòng trước rạch da đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Tuy nhiên, liều tối ưu đối với bệnh nhân béo phì còn bị giới hạn. Liều chuẩn của kháng sinh, đặc biệt là cephalosporin, nồng độ trong huyết thanh và trong mô ở bệnh nhân béo phìa thấp, vì vậy liều cao hơn cần được xem xét.

Năm 2012, các chuyên gia y tế khuyến cáo dùng cefazolin 2g trước mổ lấy thai cho phụ nữ có trọng lượng ≥ 80kg và liều cao hơn cho phụ nữ béo phì nặng. Liều lặp lại không cần thiết nếu phẫu thuật được hoàn thành trong ít hơn hai giờ.

Năm 2013, phác đồ kháng sinh dự phòng có thay đổi bởi Hội Dược sĩ Chăm sóc sức khỏe và Y tế ở Hoa Kỳ (the American Society of Health-System Pharmacists – ASHP), Hội Các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (the Infectious Diseases Society of America – IDSA), Hội Nhiễm khuẩn do phẫu thuật (the Surgical Infection Society – SIS) và Hiệp hội Chăm sóc sức khỏe Dịch tễ học của Hoa Kỳ (the Society for Healthcare Epidemiology of America  SHEA). Phác đồ mới này đề nghị dùng cefazolin 2g cho phụ nữ < 120kg khi mổ lấy thai và 3g cho những bệnh nhân ≥ 120kg.

Liều kháng sinh dự phòng sau đây được gợi ý ở những phụ nữ béo phì có chức năng thận bình thường:

– Cefazolin,ceftriaxonevàcefoxitin: 2g cho những người có BMI từ 30 đến ≤ 50 và 3g đối với phụ nữ có BMI > 50.

– Clindamycin: 900mg cho phụ nữ có BMI từ 30 – 50 và 1.200mg cho phụ nữ có BMI > 50.

– Metronidazole: 1g.

– Gentamicin: 1,5mg/kg và nếu bệnh nhân có cân nặng trên 30% cân nặng lý tưởng, liều dùng được tính như sau: liều dùng = liều cân nặng lý tưởng + 0,4 lần.

Hút dịch dạ dày:

Nguy cơ trào ngược dạ dày thực quản cao ở người béo phì, cần hút dịch dạ dày để tránh phản xạ dạ dày – thực quản.

Vô cảm

Những thách thức và biến chứng liên quan đến vô cảm ở phụ nữ béo phì cao hơn người bình thường. Những khó khăn bao gồm: việc theo dõi, tư thế nằm, đặt ống thở và kỹ thuật gây tê; khoảng thời gian phẫu thuật kéo dài hơn và khả năng trào ngược dạ dày thực quản. Việc tham vấn về vấn đề vô cảm trước chuyển dạ, ở đầu hoặc giữa tam cá nguyệt III của thai kỳ là cần thiết.

Sự lựa chọn giữa mê toàn thân và tê vùng cần được hướng dẫn bởi các yêu cầu của quy trình phẫu thuật và các bệnh đi kèm. Gây tê vùng được xem là an toàn hơn so với gây mê toàn thân ở những người béo phì, đặc biệt là những người béo phì nặng.

Cần làm ấm thân nhiệt quanh cuộc mổ để giảm nhiễm khuẩn, giảm đau và giảm lạnh run.

Gây tê vùng:

Vị trí của châm tê tủy sống và ngoài màng cứng là một thách thức do khó khăn trong việc tìm các mốc giải phẫu. Cần kim gây tê dài và lưu ý khả năng di lệch các ống thông khi bệnh nhân thay đổi tư thế. Tuy nhiên, các kỹ thuật gây tê vùng thường an toàn và thành công hơn so với gây mê.

Kỹ thuật ưa thích là gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê kết hợp tủy sống-ngoài màng cứng (combined spinal-epidural  CSE), vì điều này cho phép kéo dài cuộc mổ khi cần.

Một lựa chọn khác là gây tê tủy sống liên tục (continuous spinal anesthesia  CSA). Kỹ thuật này được dùng khi gây tê ngoài màng cứng hoặc đặt nội khí quản khó khăn, tình trạng khẩn cấp trong chuyển dạ.

Gây mê:

Cung cấp oxy là rất quan trọng vì phụ nữ mang thai béo phì đặc biệt dễ bị thiếu oxy máu nặng và giảm độ bão hòa nhanh chóng sau khi gây mê. Đối với một người phụ nữ không mang thai hoàn toàn khỏe mạnh, phải mất trung bình 9 phút ngưng thở để giảm độ bão hòa từ 100% bão hòa đến 90% bão hòa. Đối với phụ nữ mang thai đủ tháng có BMI bình thường, chỉ mất 3 phút để đạt được cùng một mức độ bão hòa do sự gia tăng 20% trong tiêu thụ oxy và giảm 20 – 30% trong dung tích khí tồn lưu chức năng trong thời kỳ mang thai. Trong khi đó, ở phụ nữ béo phì mang thai đủ tháng, thời gian để đạt 90% bão hòa giảm xuống chỉ còn 98 giây.

Để giảm thiểu nguy cơ hít phải axít từ dịch dạ dày, cần thêm 30mL thuốc kháng axít không hạt (0,3M sodium citrate). Ngoài ra, có thể dùng đối vận H-2 và thuốc prokinetic như metoclopramide được khuyến cáo.

Đặt ống nội khí quản ở bệnh nhân béo phì có thể khó khăn, ngay cả đối với những chuyên gia gây mê có kinh nghiệm. Cần thiết phải thực hiện việc đánh giá khí đạo trước khi gây mê. Không nên khởi mê nếu nghi ngờ đặt nội khí quản khó, không liên quan đến tình trạng thai nhi. Trong những trường hợp không khẩn cấp, một số chuyên gia gây mê nên bắt đầu với ống sợi quang khi bệnh nhân tỉnh, một số khác lại bắt đầu bằng soi thanh quản trực tiếp khi bệnh nhân còn tỉnh.

Để dễ dàng hơn, nên đặt một gối bên dưới phần trên cơ thể của bệnh nhân sao cho dễ quan sát thanh quản nhất. Trong trường hợp đặt nội khí quản thất bại, mặt nạ thanh quản là thiết bị cứu hộ thay thế.

Sau phẫu thuật, không nên rút ống nội khí quản sớm vì có thể có những hậu quả nguy hiểm. Nên chờ đến khi bệnh nhân hoàn toàn tỉnh dậy trước khi rút ống để đảm bảo rằng tự thở tốt. Rút ống nội khí quản ở tư thế bán thẳng đứng nhằm giảm thiểu sự chèn ép cơ hoành bởi những thành phần trong ổ bụng.

(Xem tiếp kỳ sau)

TS. LÊ THỊ THU HÀ

(Bệnh viện Từ Dũ)