Tuy vậy, các bệnh lao ngoài phổi mặc dù chiếm tỉ lệ thấp hơn nhưng cũng cần phải lưu ý phát hiện, chẩn đoán và có hướng điều trị đúng để không bị bỏ sót.

Chẩn đoán các bệnh lao ngoài phổi

Trên thực tế, lao ngoài phổi là thể bệnh lao khó chẩn đoán, do đó để tiếp cận việc phát hiện và chẩn đoán thì trong quá trình thăm khám người bệnh bác sĩ phải lưu ý hướng đến và tìm kiếm các dấu hiệu bệnh lý của bệnh lao, phân biệt với các bệnh lý ngoài bệnh lao khác và chỉ định thực hiện các kỹ thuật, xét nghiệm cần thiết để từ đó chẩn đoán xác định căn cứ trên các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh; luôn tìm kiếm xem có lao phổi phối hợp không, sàng lọc để loại trừ ngay bằng phim chụp X-quang phổi, nếu có lao phổi sẽ là cơ sở quan trọng cho việc chẩn đoán bệnh lao ngoài phổi; lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm tìm vi khuẩn bằng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử để nhận diện vi khuẩn lao kể cả vi khuẩn lao kháng thuốc rifampicin Xpert MTB/RIF (mycobacterium tuberculosis/rifampicin) với bệnh phẩm dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dạ dày, dịch mủ các màng, mủ tổn thương hạch, xương, tai, khớp…; xét nghiệm mô bệnh học, tế bào học để xác định hình ảnh tổn thương lao. Việc chẩn đoán lao ngoài phổi đơn thuần không kết hợp với lao phổi thường khó khăn, cần dựa vào triệu chứng nghi lao như sốt về buổi chiều kéo dài, ra mồ hôi vào ban đêm, sút cân; các triệu chứng tại chỗ nơi cơ quan bị tổn thương và những nguy cơ mắc bệnh lao. Mức độ chính xác của việc chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào khả năng phát hiện của các kỹ thuật hỗ trợ như X-quang, siêu âm, sinh thiết, xét nghiệm vi khuẩn học. Lưu ý cần phải luôn chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác để loại trừ. Các bác sĩ được đào tạo về chuyên khoa cần tập hợp phân tích các triệu chứng, dấu hiệu để quyết định việc chẩn đoán xác định và chỉ định phác đồ điều trị phù hợp.

Một số bệnh lao ngoài phổi thường gặp

Một số bệnh lao ngoài phổi thường gặp như lao hạch, tràn dịch màng phổi do lao, tràn dịch màng tim do lao, tràn dịch màng bụng do lao, lao màng não- não, lao xương khớp, lao tiết niệu-sinh dục cần được phát hiện, chẩn đoán xác định với các đặc điểm bệnh lý để có định hướng điều trị một cách phù hợp và hiệu quả.

Lao hạch: vị trí thường gặp nhất là hạch cổ, điển hình là dọc cơ ức đòn chũm nhưng cũng có thể gặp ở các vị trí khác. Hạch sưng to, lúc đầu hạch chắc, riêng rẽ, di động, không đau nhưng sau đó dính vào nhau và các tổ chức dưới da nên kém di động, hạch có thể nhuyễn hóa, rò mủ; bệnh có thể khỏi và để lại sẹo xấu. Chẩn đoán xác định bằng phương pháp sinh thiết hạch, chọc hút hạch để xét nghiệm mô bệnh học tế bào thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, tế bào lympho, nang lao; nhuộm soi trực tiếp tìm thấy vi khuẩn lao kháng cồn, kháng axít AFB (acid fast baccilli); ngoài ra có thể tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp nuôi cấy bệnh phẩm chọc hút hạch; bệnh phẩm mủ có thể xét nghiệm Xpert.

Bệnh lao ngoài phổi cần được lưu ý phát hiện, chẩn đoán để có hướng điều trị phù hợp

Tràn dịch màng phổi do lao: triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội chứng 3 giảm. Chụp phim X-quang ngực thấy hình mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn hoành, đường cong Damoiseau. Siêu âm màng phổi thấy có dịch. Chẩn đoán xác định bằng phương pháp chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng, dịch tiết, chiếm ưu thế là thành phần tế bào lympho; có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy; sinh thiết màng phổi mù hoặc qua soi màng phổi lấy bệnh phẩm để chẩn đoán vi khuẩn học hoặc mô bệnh học tế bào; dịch màng phổi có thể xét nghiệm Xpert.

Tràn dịch màng tim do lao: triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào số lượng dịch và tốc độ hình thành dịch ở màng tim. Triệu chứng thường gặp bao gồm đau ngực, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, phù chi dưới. Khám ghi nhận có tim nhịp nhanh, huyết áp kẹt, mạch đảo ngược nếu có hội chứng ép tim cấp tính. Nghe có tiếng cọ màng tim ở giai đoạn sớm hoặc tiếng tim mờ khi tràn dịch nhiều. Chụp phim X-quang ngực thấy bóng tim to, có hình giọt nước, hình đôi bờ. Đo điện tim thấy có điện thế thấp ở các chuyển đạo, sóng T âm và ST chênh. Siêu âm có dịch màng ngoài tim. Chẩn đoán xác định bằng phương pháp chọc hút dịch màng tim, dịch thường màu vàng chanh, dịch tiết, tế bào lympho chiếm ưu thế; có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng tim bằng nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy; dịch màng tim có thể xét nghiệm Xpert.

Tràn dịch màng bụng do lao: triệu chứng lâm sàng ghi nhận với các dấu hiệu tràn dịch màng bụng như gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế, dấu hiệu “sóng vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ô bàn cờ” giai đoạn muộn… Có thể sờ thấy các u cục, đám cứng trong ổ bụng. Có thể có dấu hiệu tắc hoặc bán tắc ruột do các hạch dính vào ruột. Siêu âm ổ bụng có các hình ảnh gợi ý lao màng bụng như hạch mạc treo to, có hạch sau màng bụng, có dịch khu trú giữa các đám dính, nội soi ổ bụng thấy các hạt lao. Chẩn đoán xác định bằng phương pháp chọc hút dịch màng bụng thấy có màu vàng chanh, đôi khi đục, dịch tiết, tế bào lympho chiếm ưu thế; có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng bụng bằng nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy; soi ổ bụng và sinh thiết là kỹ thuật rất có giá trị cho việc chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp; trên tiêu bản sinh thiết thấy hình ảnh tế bào bị hoại tử bã đậu, nang lao; dịch màng bụng có thể xét nghiệm Xpert.

Lao màng não – não: triệu chứng lâm sàng của bệnh lý viêm màng não thường khởi phát bằng dấu hiệu đau đầu tăng dần và rối loạn tri giác. Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng và dấu hiệu Kernig dương tính. Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não và dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt dây thần kinh sọ não số III, VI, VII; rối loạn cơ tròn. Các tổn thương tủy sống có thể gây ra liệt ở 2 chi dưới như liệt cứng hoặc liệt mềm. Chọc dịch não tuỷ ghi nhận có áp lực tăng, dịch có thể trong ở giai đoạn sớm và ánh vàng ở giai đoạn muộn, có khi vẩn đục. Xét nghiệm sinh hóa dịch não tủy thường thấy protein tăng và glucose giảm. Tế bào trong dịch não tủy tăng vừa thường dưới 600 tế bào/mm³ và tế bào lympho chiếm ưu thế, ở giai đoạn sớm tỉ lệ bạch cầu trung tính tăng nhưng không có bạch cầu thoái hóa mủ. Chẩn đoán xác định dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, đặc điểm dịch não tủy và xét nghiệm sinh hóa tế bào dịch não tủy, có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng não tủy bằng nuôi cấy với tỉ lệ dương tính cao hơn khi nuôi cấy trên môi trường lỏng, nhuộm soi trực tiếp AFB dương tính với tỉ lệ rất thấp; dịch màng não có thể xét nghiệm Xpert. Chụp cộng hưởng từ MRI (magnetic resonnace imaging) não có thể thấy hình ảnh màng não dày và tổn thương ở não gợi ý lao, ngoài ra chụp MRI não giúp chẩn đoán phân biệt bệnh lý khác ở não như u não, viêm não, ápxe não, sán não… Cần chẩn đoán loại trừ với các nguyên nhân khác như viêm màng não mủ, viêm màng não nước trong và các bệnh lý thần kinh khác.

Lao xương khớp: triệu chứng lâm sàng thường gặp ở cột xương sống với đặc điểm như đau lưng, hạn chế vận động, đau tại chỗ tương ứng với đốt xương sống bị tổn thương trong giai đoạn sớm; khi chuyển sang giai đoạn muộn sẽ gây biến dạng gù cột xương sống hoặc có dấu hiệu chèn ép tuỷ sống gây liệt. Ngoài cột xương sống, lao còn hay gặp ở các khớp xương lớn với biểu hiện như sưng đau khớp xương kéo dài, không sưng đỏ, không đối xứng, có thể có dò mủ bã đậu. Chụp phim X-quang, chụp phim cắt lớp vi tính CT (computed tomography), chụp MRI cột xương sống, khớp xương thấy hẹp khe đốt xương sống, xẹp đốt xương sống hình chêm, có thể thấy mảnh xương chết và hình áp xe lạnh cạnh cột xương sống, hẹp khe khớp xương. Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và các đặc điểm tổn thương trên phim chụp X-quang, chụp CT, chụp MRI cột xương sống, khớp xương; nếu có ápxe lạnh sẽ bị dò mủ, xét nghiệm mủ áp xe tìm AFB cho tỷ lệ dương tính cao; sinh thiết tổ chức cho phép chẩn đoán mô bệnh tế bào; dịch mủ khớp có thể xét nghiệm Xpert.

Lao tiết niệu – sinh dục: trên lâm sàng, triệu chứng hay gặp là rối loạn bài tiết như đi tiểu buốt, đi tiểu rắt kéo dài từng đợt, điều trị kháng sinh thì đỡ nhưng sau đó xuất hiện lại, có thể đi tiểu ra máu không có máu cục, nước tiểu có màu đục, đau thắt lưng âm ỉ. Lao sinh dục nam có thể gây sưng đau tinh hoàn, mào tinh hoàn; ít gặp trường hợp viêm cấp tính, tràn dịch màng tinh hoàn. Lao sinh dục nữ có thể gây tiết dịch âm đạo bệnh lý hay khí hư, rối loạn kinh nguyệt, dần dần dẫn đến mất kinh nguyệt, vô sinh. Chẩn đoán xác định khi tìm thấy vi khuẩn lao trong nước tiểu, dịch màng tinh hoàn, dịch dò, khí hư bằng phương pháp nuôi cấy, tỷ lệ dương tính cao hơn khi cấy trên môi trường lỏng; nhuộm soi trực tiếp AFB cho kết quả dương tính với tỉ lệ rất thấp. Chụp thận thuốc tĩnh mạch UIV (urographie intra veineuse) thấy hình ảnh gợi ý lao như đài thận bị cắt cụt, có hang lao, niệu quản chít hẹp…; soi bàng quang, soi tử cung và sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học thấy tế bào có nang lao, xét nghiệm vi khuẩn lao để phát hiện; chọc hút dịch màng tinh hoàn thấy có đặc điểm như lao các màng khác trong cơ thể; chọc dò u tinh hoàn xét nghiệm tế bào thấy có viêm lao; dịch mủ có thể xét nghiệm Xpert.

Các thể bệnh lao ngoài phổi ít gặp

Ngoài các trường hợp thể bệnh lao ngoài phổi thường gặp đã được nêu ở trên, thực tế lâm sàng còn có thể gặp một số thể bệnh lao khác như lao da, lao lách, lao gan… nhưng chiếm tỉ lệ thấp hơn. Để chẩn đoán xác định các thể bệnh này, cần xem xét thận trọng đối với trường hợp người bệnh có bệnh lao phổi kết hợp, phải thực hiện phương pháp sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học tế bào.

 

Lời khuyên của thầy thuốc
Hiện nay bệnh lao đang có chiều hướng phát triển gia tăng nhưng trên thực tế thường chỉ chú trọng đến việc phát hiện và chẩn đoán đối với các trường hợp bệnh lao phổi khá phổ biến do chúng chiếm tỉ lệ cao. Vì vậy, cần lưu ý ngoài bệnh lao phổi, trên lâm sàng còn có thể gặp các thể bệnh lao ngoài phổi như trên đã nêu với tỉ lệ thấp hơn để khỏi bị bỏ sót, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có bệnh lao phổi kết hợp để phát hiện. Việc chẩn đoán xác định phải luôn luôn căn cứ vào các phương pháp chẩn đoán, xét nghiệm cận lâm sàng để bảo đảm sự chính xác ngoài những triệu chứng lâm sàng ghi nhận, theo đó có định hướng điều trị phù hợp và hiệu quản.

 

BS. NGUYỄN HOÀNG ANH